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广东省医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险门诊保障政策的解读
发布时间:2019/06/12

近日,为贯彻落实党的十九大和2019年政府工作报告有关任务要求,国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号),文件提出的精准提高待遇水平、规范优化管理服务、切实落实精准扶贫等政策,公众媒体广泛关注,普遍好评。

  此外,文件中要求:个人(家庭)账户要向门诊统筹平稳过渡, 2020年底前取消。关于取消个人账户这部分内容引起了社会的较大关注,也产生了一些误解,给参保人带来一些困惑。一石激起千层浪,全社会都在关注医保个人账户的问题。

  国家医疗保障局为回应社会关切,及时作出了权威解读,内容如下:

  一、居民医保个人(家庭)账户是怎么来的?

  城乡居民基本医疗保险制度(以下简称居民医保)整合了原有的城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度。其中,新农合于2003年起开始推行,主要解决大病医疗费用,为提高农村居民参保积极性,扩大制度的覆盖面,在建立大病统筹基金的同时,建立了个人(家庭)账户,主要用于支付小额门诊费用。城镇居民医保于2007年起开始推行,开展门诊统筹,不设个人账户。

  新医改推进过程中,提出普遍开展门诊统筹,各地新农合的个人(家庭)账户随之逐步向门诊统筹过渡。特别是随着2016年城乡居民医保的整合,制度保障能力不断提升,大部分地方取消了新农合个人(家庭)账户,但也有个别地方保留了这一做法。

  二、居民医保个人(家庭)账户的功能和存在的问题是什么?

  居民医保个人(家庭)账户,主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用,在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用。但这一方式还存在一定局限性,而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强,实践中其弊端逐步显现。一是额度很小,保障不足,实际上难以起到门诊保障的作用。二是共济能力差,仅限于个人或家庭使用,还削弱基金整体保障能力。三是易诱发滥用。居民医保门诊保障向门诊统筹过渡和转换,相较于原有的个人(家庭)账户,可以在全体参保人中实现互助共济,提高居民医保基金的共济能力,符合社会保险风险共担的基本原则,有利于为参保人提供更加公平的医保待遇,为解决上述弊端提供了实现途径。

  三、做好居民医保门诊保障有哪些措施?

  城乡居民医保个人(家庭)账户取消并不会降低居民的医保待遇,而是通过推进门诊统筹进行替代实现的。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应,能更好的保障城乡居民医保待遇,为参保群众提供更多实实在在的权益。

  各地推进门诊统筹后,可将门诊小病医疗费用纳入统筹基金支付范围,群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销,比例在50%左右。同时,为减轻参保群众的门诊大病负担,对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病、特殊疾病(如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、糖尿病患者胰岛素治疗等)的门诊医疗费用,也纳入统筹基金支付范围,并参照住院制定相应的管理和支付办法。

  国家在完善城乡居民门诊保障政策的同时,还不断加大财政对居民医保的投入,人均财政补助标准逐年提高,2013至2018年每年分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元,2019年财政补助已经达到520元,是2009年的6.5倍。筹资水平的提高,进一步加强了制度保障能力,为做好门诊保障,将保障范围进一步向门诊小病延伸提供了有力支持。

  四、2019年居民医保还有哪些惠民举措?

  为贯彻落实中央有关要求,2019年城乡居民医疗保障安排了一系列惠民举措。

  一是提高财政补助标准。2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元,新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力(在2018年人均筹资标准上增加15元)。

  二是提高大病保险保障水平。降低并统一大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定,大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。

  三是落实医保精准扶贫任务。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能,着力解决流动贫困人口断保、漏保问题;大病保险对贫困人口实施倾斜支付,起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线;医疗救助增强托底保障功能。

  四是加强公共服务。巩固完善异地就医直接结算,优化异地就医备案流程。整合城乡医保经办资源,大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,方便群众享受待遇。

  那么具体到广东省,

  目前,我省城乡居民基本医保个人账户的政策规定如何?

  国家此次改革将对广东省城乡居民医保参保人将带来哪些影响?

  早在2013年,我省印发《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》(粤人社函〔2013〕776号),明确规定“规范普通门诊统筹开展方式,通过基金统筹共济的方式保障参保群众权益,严禁以现金补贴的形式,将门诊医疗费用直接返还参保人”,并对门诊统筹情况开展全省督查,目前,我省各市城乡居民医保严格遵守门诊统筹政策,不存在居民“个人(家庭)帐户”问题。可以说,广东对于居民医保个人(家庭)账户的改革走在了全国前列,因此,国家此次改革将对我省城乡居民医保的参保人不会造成影响。




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