2020年，上海市医疗保障局印发的《关于印发<上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法>的通知》（沪医保规〔2020〕6号，以下简称“6号文”），有效期至2025年7月31日。考虑到6号文确立的门急诊就诊和医疗费用异常审核管理（以下简称“‘两个异常’审核”）机制，在维护医保基金安全方面起到了积极作用，仍需在本市继续实施，上海市医疗保障局结合医保基金监管面临的新问题、新挑战、新要求，对6号文进行了修改完善，并更名为《上海市基本医疗保险门急诊就诊和药店配药异常情形审核管理办法》（以下简称“《审核管理办法》”）。现就有关问题予以解读。

    一、为什么要修订《审核管理办法》？

    答：为了加强本市基本医疗保险门急诊就医、药店配药及相关医保费用的监督管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》和《上海市医疗保障条例》等法律法规，结合本市实际，对《审核管理办法》进行修订。

    二、修订的主要内容

    此次修订，在原有“异常情形”审核管理的框架上，从以下几方面，对进行了完善。

    （一）扩大审核管理的适用范围

    在此次修订中，为了落实《上海市医疗保障条例》相关要求，更为全面地掌握参保人员门急诊就医、药店配药的实际情况，将互联网定点医院提供的门诊医疗服务、定点零售药店提供的门诊统筹服务以及定点零售药店线上线下配药纳入实时监测范围。

    （二）适当调整异常情形的认定标准

    “异常情形”审核使用的部分具体指标已不能适应本市医保事业发展的实际。为减少对正常就医参保人员的影响，提高发现违规行为的精准度，在梳理近年来门诊、门急诊费用情况的基础上，对异常情形的具体指标进行了相应调整，将月门诊费用累计费用从5000元及以上调整为8000元及以上，将年度内门诊费用累计从2万元及以上调整为3万元及以上，将年度内门急诊费用累计从2.5万元及以上调整为3.5万元及以上。

    （三）规范“暂停联网结算”相关表述

    根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市医疗保障条例》的相关规定“参保人员拒不配合调查的，医疗保障部门可以要求医疗保障经办机构暂停联网结算”。此次修订，将原先“改变门急诊基本医疗保险费用记账结算方式”的表述修改为“暂停联网结算”，并将“存在其他拒不配合调查行为”也纳入可以暂停联网结算的情形。采取暂停联网结算的措施并不直接减损参保人员享受的医保待遇，主要是限制违规人员享受医保待遇的便利性。

    同时，为避免对重症患者的诊治造成影响，明确暂停联网结算的范围仅限于门急诊就医、药店配药，对于住院、门诊大病仍可联网结算。

    市医保部门在此提示各定点医药机构、参保人等医保基金使用主体，作为基金受益者，负有守护基金安全和维护基金健康可持续发展的义务，共同守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。