近日，南平市医疗保障局印发了《关于开展康复病种按床日付费工作的通知》（以下简称《通知》），现将主要内容解读如下：

    一、出台背景

    根据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家卫生健康委等八部委关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）和《福建省医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》（闽医保规〔2025〕2号）等精神，完善具有康复特色的医保政策体系，规范康复医学的临床诊疗活动，提升医保基金使用效率，结合本市实际，决定开展康复病种按床日付费政策相关工作。

    二、主要内容

    （一）明确实施范围时间

    1.覆盖范围。全市范围内具有康复医学类执业资质的定点医疗机构，包括综合医院、中医医院、其他专科医院的康复科，康复专科医院。定点医疗机构实施康复病种按床日付费政策前应向其所在县（市、区）医保经办机构提交《南平市康复病种按床日付费医疗机构备案表》，用于评估是否具备康复诊疗按床日付费的资质。

    2.实施对象。南平市基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日付费管理范围。

    3.实施时间。自2026年1月1日起实施。2025年12月31日（含）前入院但尚未办理出院手续的患者，仍按既往支付政策执行。

    4.实施条件。患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按原有付费方式付费，手术后至少3天或急性期治疗结束，病情稳定且经评估符合《南平市康复病种按床日付费病种目录（第一批）》《南平市康复病种按床日付费病种收治管理要求》要求的，可执行康复病种按床日付费政策。

    （二）明确相关管理要求

    1.病种管理。全市统一执行病种目录，先行涵盖脑血管（卒中）急性期康复治疗、慢性心力衰竭以及肿瘤康复治疗等3类5个主要诊断住院病种。

    2.收治管理。按照《南平市康复病种按床日付费病种收治管理要求》，对床日准入、收治诊疗、床日出院、床日退出等进行管理。

    3.预算管理。康复病种按床日付费纳入我市紧密型县域医共体医保基金打包支付预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格，相关医疗费用按我市医疗服务项目和相关报销政策结算患者个人支付费用。基本医疗保险统筹基金按参保患者住院康复床日累计定额费用减去患者个人负担部分后与定点医疗机构进行结算，实行结余留用，超支不补。

    （三）明确支付结算规则

    1.支付标准。根据疾病主要诊断，结合发病时间、功能障碍（次要诊断）数量、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素，将病种康复治疗划分为一至三个阶段，梯度递减确定康复按床日付费标准。

    2.支付限定。经评估，患者已达到康复目标无需继续治疗、或已不符合康复床日收治条件的，医保统筹基金不再支付。经评估，患者未达到康复目标仍需继续治疗的，医疗机构不得要求患者出院或转院。

    3.结算管理。（1）就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按原有付费方式付费，病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准的可按床日付费。同一医疗机构的患者，在手术治疗期间或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需办理出院手续。康复患者住院天数小于10天的，退出康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。（2）连续2个自然年度内，患者因同一病种多次住院(含转院)行康复治疗的，康复天数累计计算；跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天，因同一疾病再次入院(含转院)进行康复治疗的，不再执行康复病种按床日付费政策，按原有付费方式结算。

    （四）明确特殊病例政策

    1.费用极高极低病例。符合康复病种按床日付费入组条件，住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍或低于累计总额80%的病例，定义为费用极高病例或费用极低病例。此类病例按项目付费方式结算。费用极高结算人次不超过当期本院按床日付费出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于康复病种按床日付费标准的差额从高到低进行排序，取前5%人次按项目结算。

    2.特例单议病例。对于部分涉及危急重症抢救或多学科联合诊疗等情况的特殊病例，医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请康复病种按床日付费特例单议病例，全年数量不超过康复病种按床日付费出院总病例数的5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。

    （五）明确其他相关政策

    1.患者待遇：纳入管理的参保人员依据目前我市医疗服务项目和相关报销政策享受相应待遇，不受按床日付费影响，但应履行如实陈述既往诊治情况的义务，如未履行如实告知的，当次医保待遇不予报销，并列入重点监管对象。

    2.医疗机构：医疗机构在收治纳入管理的病例后，在符合各相关部门规定的前提下，可进行优化同一医疗机构出入院、中途结转、直接转科、按项目结算等经办流程；要确保医疗安全和医疗质量，不得随意减少诊疗规范和临床路径（方案）规定的服务项目，严禁轻指征入院，不得拒收、推诿危重患者；严禁通过购买处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医疗费用，严格执行出院带药管理等规定；应建立“一人一档”的全治疗周期的档案管理工作机制，并实现档案电子化。

    3.医保部门：各（县、市）区医保经办机构应建立所辖的纳入管理的参保患者清单名册，对多次住院的参保患者应及时更新其信息。

    三、相关工作要求

    （一）医保部门按季度开展监测评估，适时开展动态调整，确保付费精准合理；要加强相关医疗机构医保费用的日常与专项审核监督，针对疑点病例重点监管分解住院、低标准入院、转嫁住院费用等情况；要面向医疗机构和医务人员组织开展政策培训；要面向社会加大政策宣传力度，及时解读政策内容，全面宣传实施进展和成效。

    （二）医保经办机构要将康复病种按床日付费政策纳入医保协议管理范围，明确执行细则，加强日常管理，指导政策规范执行；要建立意见收集和反馈机制，及时收集并反馈政策落地过程中的困难与问题，协助医疗机构解决政策执行过程中的难点堵点。

    （三）各医疗机构要建立健全康复病种按床日付费的院内管理机制，统一实施国家医保信息业务标准，加强院内信息系统建设，做好诊疗相关数据的准确上传和实时更新，落实康复病种按床日付费所需数据的传输需要；要以电子病历形式通过数据接口上传入院记录等相关信息，对资料数据上传不完整的，医保基金不予支付；要严格按照相关填写要求，及时准确填写并上传医保基金结算清单等相关材料；要落实临床路径管理，规范诊疗行为，提升服务质量，加强院内事中监控与监测。

    四、预期成效

    （一）康复诊疗更加规范。以多维度评价体系为支撑，结合多种评价要素，科学引导定点医疗机构根据功能定位精准收治患者。建立定期阶段性康复评估机制，支持康复患者在康复效果较好的早期得到有效治疗。同时，督促定点医疗机构严格遵循医学原则，按照康复诊疗规范为参保人员提供医疗服务，在保障医疗安全与服务质量的基础上，实现医疗卫生资源的合理高效利用。

    （二）持续强化康复效果。采取阶梯递减的方式设置康复按床日付费标准，对康复治疗效果较好的关键时间段设定相对较高的付费标准，通过经济杠杆引导医疗机构聚焦治疗效果。定期监测康复病种运行情况，强化医疗机构院内事中监控，有效激励定点医疗机构优化服务流程、提升服务效率。

    （三）便捷患者就医流程。针对同一医疗机构的患者，在手术治疗期或急性期治疗相关费用结算后，可直接转入康复科接受针对性功能康复，无需重复办理出院、入院手续，提升参保群众就医体验。

    （四）保障特殊患者治疗。对于部分涉及危急重症抢救或多学科联合诊疗、费用较多的特殊患者，医疗机构可申请按实结算或申报特例单议病例按项目结算，切实保障此类康复患者的治疗权益，实现康复保障政策的精准覆盖。

    四、联系科室及联系方式

    联系科室：南平市医疗保障局价格药采科

    联系电话：0599-8380100