近日，湖南省医保局、财政厅联合制定了《湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《奖励细则》），该办法将于公布之日起正式施行。现就《奖励细则》解读如下。

    一、《奖励细则》出台背景

    （一）国家有部署

    1.2020年4月，习近平总书记亲自主持召开中央深改委会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，强化了医保基金监管的顶层设计，提出“统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督”，将建立和完善举报奖励制度明确为一项深化改革任务。

    2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条明确要求“对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励”。

    3.《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确提出，“落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性”。

    4.《国家医保局办公室?财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）（以下简称《奖励办法》）第十四条规定，省级、市级医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。

    （二）地方法规有要求

    《湖南省社会保险基金监管条例》第三十条要求，县级以上人民政府社会保险行政等部门应当建立健全社会保险基金监督举报和奖励制度，畅通社会监督渠道，公布举报方式，并为举报人保密。

    （三）现实有需要

    2022年3月15日，湖南省医保局、湖南省财政厅印发《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（详见湘医保发（2022〕15号文件），在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但是，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，迫切需要将针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围。

    二、《奖励细则》主要内容

    中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《整治形式主义为基层减负若干规定》要求配套文件应当直接提出具体落实措施，不得简单照搬照抄上位文件。《奖励细则》作为《奖励办法》的配套文件，对《奖励办法》已明确的适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容不再重复规定，仅对《奖励办法》要求细化的内容进行了明确，主要包括目的、适用范围、部门职责、奖励标准、奖励程序、监督管理等17条内容。

    三、其他事项说明

    为充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，《奖励细则》在原《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》基础上，适度提升了奖励标准。一是奖励金额上限由原来的10万元提升至20万元。二是属于一级举报奖励的，奖励比例由原来的5%提升至10%；属于二级举报奖励的，奖励比例由原来的3%提升至5%；属于三级举报奖励的，奖励比例由原来的2%提升至3%。三是违法违规行为不涉及相关金额，但举报内容属实的，可视情形给予适当奖励。同时，为促进人民群众依法举报、合法举报，《奖励细则》明确规定，严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。