按照《关于公布本市医疗机构〈可另收费的一次性使用医疗器械目录〉的通知》（沪医保价采〔2019〕84号）的有关规定，《可另收费的一次性使用医疗器械目录》（以下简称《目录》）根据本市实际情况实施动态调整。
一、申请主体
具备开展相关医疗服务资质且实际开展该服务的本市定点医疗机构，或经创新医疗器械特别审查程序注册上市的医疗器械产品的相关生产（总代）企业。
二、申请范围
属于与新项目相关(作为项目除外内容)，且现有《目录》中无对应分类的新医疗器械：按照《关于继续做好本市新增医疗服务项目价格管理的通知》（沪医保价采〔2019〕35号）、《关于本市新增医疗服务价格项目实行试行期管理的通知》（沪医保价采〔2022〕30号）的有关规定，根据新项目公布的情况，市医保局同步公布《目录》调整情况。申报该新项目的医疗机构应在新项目申报资料中同步提出四级目录设置的具体建议。
属于与新项目无关，因产品升级换代等情况出现的新医疗器械，且现有《目录》无对应分类：医疗机构需对现有《目录》条目进行增列、分列、合并、删减等提出相关申请建议的，应当按照本指南申请。
（一）医疗机构申请材料
1、加盖医疗机构公章的申请报告（由医疗机构正式行文上报，具体格式和内容要求见附件）
2、《医疗器械产品注册证》、《第一类医疗器械备案凭证》及《第一类医疗器械备案信息表》
3、经药监部门核准的医疗器械产品标准或技术要求
4、加盖企业公章的产品技术说明
5、加盖医疗机构公章的医疗器械临床应用说明（包括但不限于核心产品简介、临床应用情况介绍，如：医疗机构开展使用科室、例数、应用该器械的医疗服务项目名称、具体操作方法、主要适应症及禁忌症等内容）
6、其他相关材料（包括但不限于说明书、彩页等）
（二）符合条件的生产（总代）企业申请材料
1、加盖企业公章的申请报告（具体格式和内容要求见附件）
2、《医疗器械产品注册证》、《第一类医疗器械备案凭证》及《第一类医疗器械备案信息表》
3、经药监部门核准的医疗器械产品标准或技术要求
4、加盖企业公章的产品技术说明
5、加盖医疗机构公章的医疗器械临床应用说明（包括但不限于核心产品简介、临床应用情况介绍，如：医疗机构开展使用科室、例数、应用该器械的医疗服务项目名称、具体操作方法、主要适应症及禁忌症等内容）
6、国家或本市创新产品证明材料
7、其他相关材料（包括但不限于说明书、彩页等）
医疗机构或企业提供的上述资料须真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责，正式行文上报市医疗保障局。
有下列情形之一的，不予受理：
1、申请依据与现行法律、法规、政策规定有抵触的；
2、申请资料不齐全的；
3、提供虚假情况或隐瞒真实情况的；
4、超出受理部门管辖权限的；
5、不予受理的其它情形。
四、申请资料受理单位
上海市医疗保险事业管理中心（地址：武定路1102号3楼 咨询电话：62181399）