近日，马鞍山市入选全国医保智能监管改革试点城市。自试点工作启动以来，市医保部门结合本地特色补充规则，形成事前辅助决策、事中标准化监控、事后差异化审核的规则梯度，从源头上减少违法违规使用医保基金行为。截至目前，已启用智能监管事前、事中、事后规则共1000余条。

    一是事前提醒，打造“无感式”监管。目前，全市90%以上的二级及以上定点医疗机构、定点零售药店已接入医保智能监管子系统事前提醒功能，通过对定点医疗机构门诊处方、住院医嘱、计费结算等场景实施“事前提醒”审核，推进监管从“事后”纠错向“事前”预警迈进。2025年，市本级事前提醒触发3144231次，触发违规次数6285次，警告次数27714次。同时，全面落地应用国家1.0版“两库”框架，制定启用本地化规则4条，并对我市门诊特殊慢性病病种1000余种药品进行门慢双通道药店限病种用药规则事前结算拦截，具有地方特色和较强的针对性、实用性。

    二是事中审核，定位“可疑”单据。健全医保基金智能审核监管工作规范，建立从审核、申诉到拒付扣款的全流程机制。针对事中审核检出的“可疑”费用，严格执行规则机审、人工复核、机构申诉、专家复审、反馈确认、终审处理6个流程，并按照要求在当月结算中完成拒付扣款。出台《关于规范基金追回经办流程的通知》，对于刚性规则检出的“明确违规”单据，快速进行人工复核和确认，直接转送至相关科室进行拒付。截至目前，监测出疑似违规人次 10586次，疑点数量14593条。

    三是事后监管，形成稽核“闭环”。充分利用智能监管系统数据汇集和大数据宏观分析功能进行精细化监管，总结运用以“频繁就医”、“住院时间重叠”、“滞留住院”和“虚假医疗服务”为主的大数据筛查模型。精准发现如结算数量非整、药品、诊疗项目医疗服务比对错误、同一参保人反复多家医院出入院等风险点。并坚持稽核检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合的工作思路，聚焦违规重点难点，每年度在全市范围内开展定点医药机构专项治理工作。2025年，已处理违规定点医疗机构70家，追回医保基金816.60万元。