各县（区）医疗保障局、财政局，经开区财政局、人社中心，市医疗保障事务中心：

    现将《巴中市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》印发你们，请遵照执行。

巴中市医疗保障局

巴中市财政局

2025年7月29日

巴中市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则

第一章  总  则

    第一条  按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件要求，为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，结合我市实际，制定本实施细则（以下简称《细则》）。

    第二条  本细则所称门诊慢特病是指病情相对稳定，需长期或终身在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、特殊疾病。

    参加我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的全体参保人员（以下简称“参保人员”）所患疾病符合本细则规定的病种范围，均可自愿申请，经认定合格后享受门诊慢特病待遇。

    第三条 门诊慢特病的认定、治疗和管理应遵循以下原则：

    （一）坚持保障基本原则，结合医保基金支撑能力、参保人员医疗保障需求及诊疗技术发展等因素，确定基本医疗保障水平并动态调整。

    （二）坚持规范统一原则，门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围等按照国家、省级规范化管理要求确定。

    （三）坚持有效衔接原则，与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品等相关政策有效衔接，实施综合保障。

第二章  病种范围

    第四条  按照基本医保省级统筹及门诊慢特病管理相关要求，结合实际，调整全市门诊慢特病保障病种范围。

    门诊慢性病病种范围。将诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的以下33种疾病纳入门诊慢性病保障范围：甲状腺功能异常、重度骨质疏松、强直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化、干燥综合征（舍格伦）、结核病、心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、病毒性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病后遗症、银屑病、糖尿病伴并发症、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、其他精神类疾病、慢性肾炎/肾病综合征、心肌病、支气管哮喘、特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性骨髓炎、冠心病、先天性心脏病、慢性高原性心脏病、包虫病、痛风、前列腺增生、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、进行性肌营养不良。

    门诊特殊疾病病种范围。将病情稳定后可在门诊治疗的以下29种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围：肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、重症精神障碍、重症肌无力、地中海贫血、系统性硬化症（硬皮病）、艾滋病、克罗恩病、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕、慢性肾脏病、噬血细胞综合征、原发免疫性血小板减少症、脑瘫、视神经脊髓炎、特发性肺间质纤维化、耐药结核病、多发性硬化、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、白塞病、溃疡性结肠炎、肺动脉高压、天疱疮。

    第五条  市医疗保障局、市财政局根据全省基本医疗保险门诊慢特病病种库管理情况及参保人员疾病谱、医保基金支撑能力等，对门诊慢特病的病种、待遇标准等适时进行调整。

第三章  待遇保障

    第六条 门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医保药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。纳入医保单行支付药品的，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。

    第七条  门诊慢性病医疗费用实行按比例支付和最高支付限额控制。一个医保统筹年度内，参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的慢性病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，统筹基金按90%支付（年度最高支付限额见附表）。患有两种及以上门诊慢性病的，可同时申报，认定后其医疗费用均可纳入基本医疗保险统筹基金报销，年度限额标准按其中最高的一种结算。

    门诊特殊疾病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，居民医保参保人员报销60%，职工医保参保人员报销70%。

    第八条  统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。

    第九条  认定符合门诊慢性病管理的人员，自认定之日起享受待遇。认定符合门诊特殊疾病管理的人员，自确诊之日起享受待遇（新增特殊疾病确诊之日早于本细则实施之日的，自本细则实施之日起享受待遇）。

    第十条  本次政策调整后仍保留的门诊慢特病病种，已纳入认定管理的人员不再重新认定，按本细则规定继续享受待遇。本次调出门诊慢特病病种库的疾病〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、因疾病引起的瘫痪、儿童苯丙酮尿症、胃肠间质瘤GIST〕，不再新增认定，原已纳入认定管理的人员按规定继续享受待遇（属于原一类门特的按原限额标准和本细则的门诊慢病报销比例执行；属于原二类门特的按本细则的门诊特殊疾病政策执行）。

第四章  认定管理

    第十一条  门诊慢特病认定是指认定机构根据医学诊断标准，确认申报门诊慢特病人员能否纳入门诊慢特病管理的行为。

    第十二条  医保经办机构可将门诊慢特病认定工作委托辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构办理。参保人员向认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。

    第十三条  已纳入巴中市门诊慢特病保障范围的病种，参保人员在省内异地就医时，可在就医地进行认定，认定结果省内互认。

    第十四条  对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。

    第十五条  全市门诊慢特病的认定依据、认定材料、复审周期等按《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》（川医保中心发〔2024〕2号）执行，市医疗保障事务中心按省医疗保障事务中心的要求随临床诊疗规范的更新动态调整。

第五章  就医管理

    第十六条  在市内就医的门诊慢特病患者，应当在我市符合条件的定点医疗机构诊治。在市外就医的门诊慢特病患者，应当在就医地公布的门诊慢特病治疗机构就医诊治。

第六章  经办服务

    第十七条  医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现省内外异地联网结算。市医疗保障事务中心统一向社会公布承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单。

    第十八条  提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，实现诊疗、处方、结算、配送可追溯。应坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用。

第七章  监督管理

    第十九条  门诊慢特病认定和诊疗实行协议管理，医保经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容。常态化开展协议管理监督检查，规范医疗机构服务行为。

    第二十条  市医疗保障局负责全市门诊慢特病保障政策调整，并对政策落实情况进行指导和监督。市财政局对医保基金使用情况进行监督。

    第二十一条  认定机构、治疗机构、参保单位或个人以弄虚作假、串换药品、伪造病历和虚开结算票据等手段骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等有关规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第八章  附  则

    第二十二条  本细则自2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相关政策规定与本细则不一致的，以本细则规定为准。国家、省出台新规定的，从其规定。