为进一步加强医疗机构事中事后监督管理，规范医疗机构执业行为，增强依法执业意识，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《陕西省〈医疗机构管理条例〉实施办法》和《陕西省医疗机构不良执业行为积分管理办法（试行）》要求和全市卫生健康工作会议精神，结合我市实际情况，现就做好全市医疗机构监管和不良执业行为积分管理工作通知如下。

一、不良执业行为积分管理的适用范围及职责分工

不良执业行为指辖区内的各级各类医疗卫生机构，在医疗、预防、保健等服务过程中有违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。

各级各类医疗卫生机构的不良执业行为积分管理工作由核准其注册登记的卫生健康行政部门主管，同级卫生监督机构负责具体组织实施。各级卫生监督机构应建立医疗机构不良执业行为监督档案，将医疗机构不良执业行为监管工作与日常监督、专项整治等有机结合起来，严格按照标准实施记分管理。

市卫生健康委负责全市医疗卫生机构不良执业行为积分管理工作，并对各县市区卫生健康行政部门的积分管理工作进行指导和督查。市卫生监督所作为市级积分归档管理和监督检查机构，具体负责实施不良执业行为积分管理工作。

二、医疗机构不良执业行为监督检查工作要求

市县两级卫生健康行政部门、卫生监督机构应当按照分级管理的原则，采用日常监督、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行不良执业行为监督检查。每年督查不少于两次。

市县级卫生健康行政部门有关科室在日常管理过程中发现医疗机构可能存在不良执业行为，认定应当予以记分的，相关科室应将有关情况通报同级卫生监督机构, 卫生监督机构应在接到通知后3个工作日内进行监督检查并反馈查处结果。市医学会医疗事故鉴定办公室每季度向卫生监督机构提供医疗事故鉴定情况，包括承担事故责任的医疗机构名单和责任说明。

市卫生监督所要不定期对各县市区医疗机构不良执业行为进行随机暗访、抽查，对发现的不良执业行为，按规定制作《卫生健康行政执法建议书》，并移交相关卫生健康行政部门进行记分登记。

三、记分管理周期及程序

医疗机构不良执业行为实行年度累积记分管理。从医疗机构取得、换发《医疗机构执业许可证》或校验通过之日起计算,满12个月为一个周期,期满后,该周期内的积分清除,重新开始积分。

卫生健康行政部门、卫生监督机构在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场监督笔录上做好记录,要求医疗机构当事人及负责人签字确认,并告知医疗机构立即或者限期改正。卫生监督机构应当在监督检查或受理移交后的10个工作日内填写《医疗机构不良执业行为记分通知书》（附件3）送达医疗机构，并及时记分归档。

医疗机构不良执业行为受到法律、法规、规章行政处罚的，卫生健康行政部门在作出行政处罚决定后并给予记分，同时记入《医疗机构不良执业行为记分通知书》（附件3）作为处罚依据，不得以记分替代或降低卫生健康行政处罚。

四、累积记分的相应处理。 

医疗机构不良执业行为记分将作为卫生健康行政部门对医疗机构进行校验、医院评审等医疗服务质量评价的重要依据。医疗机构年度校验时须到卫生监督机构领取《咸阳市医疗机构不良执业行为记分卡》（附件4），作为校验必须提供材料之一。

医疗机构在一个记分周期内,其不良记分年度累计为12分的,给予通报批评,并限期整改。达到24分时,以书面形式通知该医疗机构的上级主管部门,并建议对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话及相关法律知识的培训,督促其对不良执业行为进行整改。

校验期为三年的医疗机构，年度累积记分达到25分的;或连续两年年度累积记分均达到20分的，给予3至6个月的暂缓校验期。校验期为一年的医疗机构，年度累积记分校验期达到20分的;或连续两年年度累积超过15分，给予1至3个月的暂缓校验期。

校验期内不良执业积分连续三年超过25分的100张床位以上的医疗机构;或连续三年超过20分的100张床位以下(含不设床位的)的医疗机构，可注销其《医疗机构执业许可证》。

医疗机构因不良执业行为暂缓校验或未能通过校验的，卫生健康行政部门将暂缓对其进行等级评审，不得授予荣誉称号，并依法给予或建议其上级主管部门予以调整法定代表人、负责人或给予一定行政处分。

五、实行医疗机构不良执业行为记分公示制度

各县市区卫生健康行政部门要于每年11月5日以前，将本辖区内医疗机构不良执业行为积分管理情况上报市卫生监督所医疗市场科，重大不良执业行为要及时报送。

实行医疗机构不良执业行为记分公示制度，每年至少公示1次，公示时间定在11月份，公示内容包括：医疗机构名称、执业地点、不良行为情形，某一段时间累积记分分值及是否被暂缓校验或被注销《医疗机构执业许可证》等。

市卫生健康委每年对全市医疗机构不良执业行为和记分情况在咸阳日报、咸阳卫生信息网、咸阳卫生监督网上予以公示。

各县市区卫生健康行政部门应同时在门户网站上对注册登记的医疗机构不良执业行为和记分情况予以公示。

六、 工作要求

（一）各县市区卫健局要充分认识加强和规范医疗机构监督管理的重要性，明确职责，加强领导，严格医疗机构设置审批后事中事后的监管。按照分级管理的原则，坚持谁监管，谁负责，依法认真履行监管职责，进一步加强辖区内医疗卫生监督工作，不留监管空白，实现全市医疗卫生监督管理工作的无缝衔接。市卫生监督机构负责市卫生健康委审批发证的医疗机构的监督管理工作（附件1），其余机构按属地化管理的原则，由各县市区卫生监督机构负责并按时填报《咸阳市医疗机构不良执业行为记分统计表》（附件5）。需进行档案移交的，于10日内完成档案移交工作。

（二）医政医管、监督科室和卫生监督机构要充分发挥职能作用，加强协作，形成合力。建立行之有效的长效监管机制，共同做好行政审批后与卫生监督执法信息沟通与交流。市县两级医政部门（机构审批单位）应在发证之日起3日内将新设置审批的医疗机构执业许可信息通报同级卫生监督机构，由卫生监督机构对医疗机构建立分户监管档案并开展日常监督检查。卫生监督机构对检查中发现的问题应依法予以处理并及时将结果反馈给医政部门（机构审批单位）。

（三）市卫生监督所要切实加强对全市医疗机构监督工作的指导和督查，对各县市区工作开展情况进行督查并填写《咸阳市医疗机构监督管理建议函》（附件6）反馈至当地卫生健康行政部门，对违规医疗机构必要时可直接立案查处。

各县市区在实施医疗机构不良执业行为记分工作中遇到问题的，请及时向我委医政科、卫生监督科和市卫生监督所医疗市场科反馈。

联系人：

市卫健委医政科：    温  冲      电话：33550819

邮箱：yzk33550819@163.com

市卫健委卫生监督科：陈小刚      电话：33550826

邮箱：zonghejianduke@126.com

市卫生监督所医疗市场科：杨  婷  电话：33550850

                                                                                 咸阳市卫生健康委员会

                                                                                     2020年1月3日