近日，甘肃省陇南市徽县医疗保障局发布了2025年第三期典型案件，曝光了3起关于药品追溯码重复扫码典型案例。在公布的典型案例中，徽县康之林药品零售有限责任公司因消积化滞片二次扫码销售行为被查处。该药店对同一追溯码重复扫码结算，违规套取医保基金99元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《陇南市定点零售药店医疗保障服务协议》，监管部门作出四项处理决定：约谈法定代表人；追回违规基金99元；处以两倍罚款（198元）；责令自查整改并提交报告。
这个看似简单的案例，背后却凝聚着中国医保药品追溯体系建设的巨大努力。2025年6月，国家医保局公布的最新数据显示，全国每天约有500万人次通过药品追溯码核验药品真伪，这个数字仍在持续增长。从城市到乡村，从三甲医院到社区药店，这张由数字编码织就的安全网，正在深刻改变我国药品流通的监管格局和14亿人的用药习惯。
黑色产业链触发新一轮医保基金监管革命
此前，央视曝光了武汉市某些医院、药店以及药贩子与参保人员共同构建的“回流药”购买和销售链条背后的黑幕。此次事件是继去年10月哈尔滨四家药店因使用伪造处方进行医保欺诈案件后，又一次引起公众广泛关注的类似案例。
报道指出，在武汉的这起案件中，涉案人员已被依法控制； 武汉市医保局终止了与涉事药店的医保合作协议，并派遣专门的工作组对这些定点药店展开调查；国家医保局则在湖北省全面加强打击倒卖“回流药”及套现等骗取医保基金的行为。药品倒卖回流的问题由来已久，自公费医疗时期就已存在，即便是在医保制度普及之后，这一问题依旧未得到彻底解决。
药品领域的倒卖回流问题是一个历史顽疾，从公费医疗时代就存在，医保普及之后也仍然存在。药店和参保人合谋违法进行“医保取现”，参保人用医保卡在药店购买药品，收药人打折回收，这些药品再经过层层转手，最终会销售到医院、诊所等机构，机构再销售给其他患者，因此被称为“回流药”。
回流药案件中不乏“大案”，严重威胁公众的用药安全和医保基金的安全。比如前述哈尔滨4家药店因涉嫌大规模伪造特药处方，涉及的金额超亿元。国家医保局2025年专项整治数据显示，单盒抗癌药的非法流转可产生300%以上的暴利，而传统的监管手段对此几乎束手无策。
药品追溯码的全面应用，为这一困局提供了技术解法。这个由20位数字字母组成的“电子身份证”，如同药品的基因密码，记录着从生产到消费的全生命周期信息。2025年新修订的《药品管理法实施条例》明确规定，所有医保药品必须“一物一码”，未赋码药品不得销售。在技术层面，追溯码系统采用“三端协同”架构：生产企业负责赋码，流通企业负责传码，医疗机构负责验码，所有数据最终与国家医保平台实时对接。这种设计使得药品流向完全透明化，任何异常流通行为都无所遁形。
值得关注的是，国家医保局此前已发布通知，要求自?2025年7月1日起?，药品销售时必须按要求扫码方可进行医保基金结算。对于此前已采购但未附追溯码的药品，将列入“无码库”管理，在过渡期内暂允许进行医保结算。进一步地，?到2026年1月1日?，所有医药机构都必须实现药品追溯码信息的?全量采集上传?。届时，零售药店还须在顾客购药小票上清晰显示药品追溯码信息。
与此同时，?近期?国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部等多个部门，正在全国范围内联合开展医保基金管理突出问题专项整治行动。此次专项整治将“药品追溯码异常”线索作为?重要抓手?，旨在对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题进行全面排查。
随着药品追溯码强制扫码结算政策的推进，叠加本次聚焦追溯码的多部门联合专项整治，这也意味着?从今年7月1日起?，我国医保基金监管已正式迈入依托追溯码进行?强监管的新时代?。
大数据赋能下的监管新格局
药品追溯码的广泛应用，为药品安全筑起了一道技术防线；而真正推动监管全面升级的关键力量，则是大数据技术的深度应用。如果说追溯码是“电子身份证”，那么大数据就是一把打开数据迷宫的“智能钥匙”，让隐藏在海量信息中的违规线索无所遁形，实现医保基金监管的“无死角”。
近年来，随着全国统一的医保信息平台逐步建成，医保监管正加速迈入智能化、精准化的新阶段。特别是在对定点医药机构的监管中，大数据技术展现出强大的支撑能力，成为打击欺诈骗保行为的重要工具。
通过整合定点医疗机构和药店的医保结算数据、药品进销存数据、诊疗记录等信息，医保部门可以借助大数据分析技术，构建起覆盖全国的“数据网”。这些原本零散、孤立的数据，在算法模型的挖掘下呈现出规律性特征，从而帮助监管部门识别异常行为，锁定可疑线索，提升风险预警能力。
国家医保局自2022年起，依托全国统一的医保信息平台，建立了反欺诈数据监测专区，并陆续开发出多个大数据模型，包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”以及“重点药品监测分析”等。这些模型的应用，显著提升了发现问题的能力。例如，通过对就诊频次、用药结构、处方来源等维度进行交叉比对，系统能够快速筛查出一批高风险机构和人员，为后续执法提供精准方向。
在大数据时代，任何违法违规行为都会留下数字痕迹。这一观点在实际监管中得到印证。2024年，医保飞行检查工作更加注重数据驱动，例如利用“限制性别类诊疗、检查、用药”模型发现异常情况，成功追回医保基金近3200万元。这充分说明，大数据不仅提高了监管效率，也增强了打击骗保的针对性与实效性。
此外，国家医保局曾在公开场合披露：仅用一周时间，就完成了对全国42万余家定点医疗机构、共计38亿条数据的筛查分析，迅速锁定大量可疑线索，极大提升了监管效能。这种速度和规模，是传统人工核查手段难以企及的。
在智能审核与监控方面，医保部门也已建立起全流程的智能监控体系。通过智能监控子系统，实时采集并动态分析医保结算数据，系统可自动识别虚构就诊、重复开药、不合理诊疗等欺诈骗保行为，做到事前预警、事中干预、事后追溯的闭环管理。数据显示，2022年全国通过智能监控拒付和追回的资金达38.5亿元，充分体现了技术赋能带来的治理红利。
不难发现，大数据技术正在重塑医保监管格局。它不仅突破了传统监管模式的局限，实现了从“人海战术”向“智慧监管”的转变，更有效保障了医保基金的安全运行。未来，随着人工智能、区块链等新兴技术的融合应用，医保监管将迈向更高水平的智能化、精细化，为守护人民群众的“救命钱”提供坚实保障。
全民参与的用药、基金安全防线
药品安全不仅是政府和监管部门的责任，更需要每一位参保人、医药从业者乃至全社会的共同参与。随着药品追溯码体系和大数据监管手段的不断完善，公众在医保基金守护中的角色也日益凸显，一场全民共建、共治、共享的用药安全防线正在逐步形成，主要体现在以下几个方面：
一是参保人的主动监督意识正在不断增强。过去，许多群众对医保基金的使用缺乏关注，甚至存在“医保卡是自己的钱”这样的误解，导致一些不法分子有机可乘。而如今，随着国家对医保骗保行为的持续曝光与普法宣传的深入，越来越多的参保人开始意识到：医保基金是全体人民的“救命钱”，每一笔不当使用都可能损害公共利益。尤其是在药品追溯码普及之后，群众购药时可通过扫码查看药品来源信息，若发现异常即可向监管部门举报，成为维护药品安全的重要“哨兵”。
二是医药从业人员的守法合规意识也在不断提升。药店经营者、医生、药师等作为医保基金使用的直接参与者，其行为直接影响基金的安全运行。近年来，随着监管技术的升级，特别是药品扫码核验、智能监控系统的全面应用，任何一次违规操作都可能被系统记录并追踪。这种“阳光化”的监管环境，不仅提升了行业的自律水平，也让诚信经营成为从业者的自觉选择。
与此同时，社会各界力量的广泛参与也为医保治理注入了新动能。媒体通过深度报道揭露违法行为，为公众敲响警钟；行业协会加强行业规范建设，推动企业自查自纠；科技公司提供技术支持，助力构建更加完善的药品追溯体系；高校和研究机构则通过政策研究和数据分析，为监管决策提供智力支撑。多方协作、多元共治的局面正在加快形成。
更重要的是，信息化平台的开放也为全民监督提供了便捷渠道。例如，多地医保部门已开通微信小程序或APP，支持公众查询药品溯源信息、举报可疑行为、反馈就医购药体验等。这种“指尖上的监督”大大降低了公众参与门槛，让每个人都能成为医保基金的守护者。
写在最后：药品安全，关乎人民健康，关系医保基金可持续运行，是国家治理体系和治理能力现代化的重要体现。近年来，从“回流药”链条的曝光到药品追溯码制度的全面落地，从大数据智能监管平台的构建到全民共治机制的逐步形成，我国药品监管体系正在经历一场深刻的技术变革与制度重构。
可以说，中国医保监管已经进入一个全新的时代——一个由制度驱动、技术支撑、社会协同构成的现代治理新时代。在这个时代里，药品不再是简单的商品，而是承载着公共信任的生命保障；医保基金也不再是模糊的数字，而是亿万群众的共同财富。
展望未来，随着人工智能、区块链、物联网等前沿技术的深入融合，药品监管将进一步迈向智能化、精细化、全周期化。我们有理由相信，在政府主导、技术赋能、全民参与的共同努力下，一个更加透明、高效、安全的医保生态正在加速成型，为守护人民群众的“救命钱”提供坚实保障，也为全球药品安全治理贡献出中国智慧与中国方案。