为确保基本医疗保险制度健康平稳运行，监测预警基本医疗保障基金收支及管理使用情况，为本统筹区制定、调整各项医疗保障政策和措施提供参考依据，根据2025年二季度基本医疗保险统计报表数据，对怒江州医疗保障基金运行情况作简要分析。

    一、参保情况

    截至2025年6月30日，怒江州基本医疗保险参保54.75万人，同比增加0.31万人（2024年二季度54.44万人），增幅0.57%，占2024年末全州常住人口数53.2万人的 102.91%，完成省医疗保障局下达目标任务数54.57万人的100.33%。

    （一）城镇职工基本医疗保险

    截至2025年6月30日，全州城镇职工基本医疗保险参保人数为5.68万人，同比增加0.04万人（2024年5.64万人），增加0.71%，全州参保人数中在职参保4.24万人，退休参保职工1.44万人，在职和退休比为2.94:1。

    （二）城乡居民基本医疗保险

    截至2025年6月30日，全州城乡居民基本医疗保险参保人数为49.07万人，同比增加0.28万人（2024年二季度48.79万人），增长0.57%。

    二、基金收支结余情况

    2025年1至6月份，全州医疗保障基金总收入62234.91万元，总支出48253.16万元，收支结余率为22.27%，当期结余13981.75万元，累计结余226348.45万元。

    （一）城镇职工基本医疗保险基金。2025年1至6月份，全州城镇职工基本医疗保险基金收入23953.20万元，同比减少1236.7万元，减幅5.16%；支出11790.89万元，同比增长2.91万元，增幅0.02%。当期结余12162.31万元，累计结余106751.58万元，统筹基金累计结余预计可支付月数76个月。

    （二）城乡居民基本医疗保险基金。2025年1至6月份，全州城乡居民基本医疗保险基金收入24834.45万元，同比增长10375.48万元，增幅71.76%；支出24552.42万元，同比减少27.72万元，减幅0.11%。当期结余282.03万元，累计结余47996.63万元，累计结余预计可支付月数 10个月。

    （三）城乡医疗救助基金。2025年1至6月份，全州医疗救助基金收入5805.47万元，同比增长5678.75万元，增幅4481.34%；支出5467.86万元，同比增长2243.58万元，增幅69.58%。当期结余337.61万元，累计结余31270.49万元。

    （四）公务员医疗补助基金。2025年1至6月份，全州公务员医疗补助基金收入5775.30万元，同比减少839.19万元，减幅14.53%；支出5683.44万元，同比减少994.98万元，减幅17.51%。当期结余91.86万元，累计结余34961.21万元。

    （五）职工大额医疗保险补助基金。2025年1至6月份，全州职工大额医疗保险补助基金收入1787.77万元，同比增长143.74万元，增幅8.74%；支出749.13万元，同比增长748.91，增幅340413.64%。当期结余1038.64万元，累计结余4999.22万元。

    （六）离休人员医疗保障基金。2025年1至6月份，全州离休人员医疗保障基金收入78.72万元，同比增长51.82万元，增幅192.64%；支出9.42万元，同比减少9.83万元，减幅104.35%。当期结余69.30万元，累计结余369.12万元。

    三、医保待遇及医疗资源利用情况

    （一）待遇报销分析。

    1.待遇享受人次情况：2025年二季度城镇职工待遇享受21.27万人次，其中：普通门（急）诊16.23万人次；门诊大病（慢特病）4.16万人次；住院 0.88万人次。

    城乡居民基本医疗保险：2025年二季度居民待遇享受人次为102.12万人次，其中：普通门（急）诊86.23万人次；门诊大病（慢特病）10.12万人次；住院5.77万人次。

    2.医疗费用支出情况：2025年二季度城镇职工发生医疗费用总额12377.21万元，医保基金支付7831.99万元。其中：普通（急）门诊费用总额3266.21万元，基金支出1033.00万元；门诊大病（慢特病）费用总额2371.00万元，基金支出1651.60万元；住院费用总额6740.65万元，基金支出5147.39万元。

    2025年二季度城乡居民基本医疗保险：医疗费用总额43275.77万元，医保基金支付30199.36万元。其中：普通（急）门诊费用总额6593.46万元，基金支出2229.11万元；门诊大病（慢特病）费用总额4896.13万元，基金支出4043.14万元；住院基金费用总额31786.18万元，基金支出23927.12万元。

    3.重点指标情况：（1）次均费用。（2）就诊率。2025年二季度城镇职工普通门（急）诊次均费用201.25元，门诊慢特病次均费用569.95元；城乡居民普通门（急）诊次均费用76.46元；门诊慢特病次均费用483.81元。2025年二季度城镇职工次均住院费用7659.83元，城乡居民次均住院费用5508.87元。2025年二季度城镇职工人均享受门诊待遇3.59人次，住院率15.63%，平均住院天数7.6天；城乡居民人均享受门诊待遇 1.96人次，住院率11.75%，平均住院天数8.03天。（3）政策范围内基金支付比例。（4）实际支付比例。2025年二季度城镇职工政策范围内住院基金支付比例92.02%，城乡居民政策范围内住院基金支付比例78.89%。2025年二季度城镇职工住院实际支付比例85.56%，城乡居民住院实际支付比例75.28%。

    （二）基金流向分析。

    2025年二季度，城镇职工基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为20%，二级医疗机构基金使用占比为27%，三级医疗机构基金使用占比为53%，门诊基金支出流向以三级医疗机构为主。城镇职工基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为2.81%，二级医疗机构基金使用占比为15.98%，三级医疗机构基金使用占比为81.21%，住院基金支出流向以三级医疗机构为主。

    2025年二季度，城乡居民基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为26.38%，二级医疗机构基金使用占比为44.43%，三级医疗机构基金使用占比为29.18%。城乡居民基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为13.81%，二级医疗机构基金使用占比为29.98%，三级医疗机构基金使用占比为56.21%，城乡居民住院基金支出流向二、三级医疗机构为主。

    （三）病人流向分析。

    2025年二季度，城镇职工门（急）诊、慢特病就诊患者中，一级医疗机构就诊人次占比29.71%；二级医疗机构就诊人次占比34.13%；三级医疗机构就诊人次占比36.16%。普通住院患者中，一级医疗机构住院人次占比8.11%；二级医疗机构住院人次占比28.16%；三级医疗机构住院人次占比63.72%，城镇职工普通住院主要集中在三级医疗机构就医。

    2025年二季度，城乡居民门（急）诊、慢特病就诊患者中，三级医疗机构就诊人数占比5.23%，二级医疗机构就诊人数占比33.93%，一级医疗机构就诊人数占比60.84%；普通住院患者中，三级医疗机构住院人数占比36.15%。二级医疗机构住院人数占比45.01%；一级医疗机构住院人数占比18.84%，城乡居民普通住院主要集中在二级医疗机构。

    （四）异地就医情况分析。

    2025年二季度，城镇职工异地就医6.16万人次，基金支付4262.66万元，其中：异地普通门（急）诊4.51万人次，基金支付434.31万元，异地慢特病就医1.20万人次，基金支付664.28万元，异地普通住院0.45万人次，基金支付3164.07万元。

    2025年二季度，城乡居民异地就诊5.37万人次，基金支付7774.82万元。其中：异地普通门（急）诊3.02万人次，基金支付105.31万元，异地慢特病就医1.18万人次，基金支付1051.81万元，异地普通住院1.17人次，基金支付6617.70万元。

    四、结论及建议

    （一）全州基本医疗保险参保扩面任务超额完成省级下达目标任务数。

    （二）基本医疗保险基金总体安全可控。

    （三）病人就医情况来看，职工城乡居民门（急）诊、慢特病就医主要集中在二、三级医疗机构，城乡居民门（急）诊、慢特病就医主要集中在一级医疗机构。职工住院则主要集中在三级医疗机构 ，居民住院则主要集中在二级医疗机构。

怒江州医疗保险中心

2025年8月12日