2025年，在上级医疗保障部门的统筹指导下，呼和浩特市医疗保障局坚决贯彻落实上级部门关于医保基金监管的决策部署，系统施治，精准发力，秉持“零容忍”的坚定立场，严厉打击医保基金使用领域各类违法违规行为，持续筑牢基金安全防线。现将市本级10家定点医药机构违规违法使用医保基金典型案例予以公开曝光。全市各定点医药机构须深刻汲取教训、引以为戒，全面规范医保基金使用行为。

    1.李某隐瞒工伤事实骗取医疗保险基金案

    经查，李某就医时通过虚假陈述隐瞒受伤系工伤的真实原因，将本应由工伤保险基金支付的医药费用违规使用医保基金结算，违法事实清楚、证据确凿。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：1.基金追缴与罚款：责令李某改正违法行为，全额退回违规使用的医保基金7236.56元；对其处以违规金额2.5倍的罚款18091.4元，罚款已依法上缴国库。2.暂停医保服务：暂停李某医疗费用联网结算服务，暂停期限为6个月。3.涉嫌犯罪移送：因该参保人的行为已涉嫌刑事犯罪，相关案件线索已依法移交公安机关处理。

    2.呼和浩特博爱医院涉嫌违反诊疗规范、过度诊疗、过度检查、重复收费等违法违规行为案

    经查，该机构实施了过度诊疗、过度检查、重复收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金62917.1元，处违规金额 1.2倍罚款75500.52元。

    3.呼和浩特日新医院有限责任公司（呼和浩特日新医院）涉嫌重复收费、过度诊疗、过度检查等违法违规行为案

    经查，该机构实施了过度诊疗、过度检查、重复收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金70996.20元，处违规金额 1.2倍罚款85195.44元。

    4.内蒙古医药专修学院附属医院涉嫌医保管理问题、过度检查、过度治疗等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为案

    经查，该机构实施了超限制用药、过度检查的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金3251.60元，处违规金额1.2倍罚款3901.92元。

    5.呼和浩特新雅医院涉嫌过度检查、重复收费等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为案

    经查，该机构实施了重复收费、超标准收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金25896.30元，处违规金额 1.2倍罚款31075.56元。

    6.呼和浩特凯霖耳鼻喉专科医院涉嫌过度检查、过度治疗等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为案

    经查，该机构实施了超标准收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金55914元，处违规金额 1.2倍罚款67096.8元。

    7.呼和浩特爱民华瑞医院涉嫌过度检查、过度治疗等方式造成医疗保障基金损失的违法违规行为案

    经查，该机构实施了过度诊疗的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金6955.20元，处违规金额 1.2倍罚款8346.24元。

    8.内蒙古玛拉沁医院涉嫌过度检查等违法违规行为案

    经查，该机构实施了过度检查的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金45969.50元，处违规金额 1.2倍罚款55163.40元。

    9.呼和浩特华医口腔医院有限公司涉嫌重复收费等违法违规行为案

    经查，该机构实施了重复收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金55210.9元，处违规金额 1.2倍罚款66253.08元。

    10.呼和浩特市刘氏口腔医院有限公司重复收费等违法违规行为案

    经查，该机构实施了重复收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市医疗保障局作出如下处理决定：责令改正上述违法行为，退回违规医保基金23808.1元，处违规金额 1.2倍罚款28569.72元。

    欢迎广大参保人对我市定点医疗机构、定点零售药店违法违规使用医保基金行为进行监督举报，举报电话： 12393、0471-2949251。专项整治期间，鼓励社会各界参与打击欺诈骗保违规使用医保基金监督工作。对举报线索查证属实的，依据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，按照案值一定比例给予举报人一次性资金奖励，可给予1000元以上20万元以下不等的举报奖励。