医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关乎民生福祉与社会和谐。在医保覆盖范围持续扩大、保障水平不断提升的背景下，欺诈骗保行为呈现多样化、隐蔽化趋势，平度市医保局积极探索创新，以信用监管为“软约束”，以药品追溯码为“硬支撑”，构建起“信用+追溯码”双轮驱动的智慧监管体系，为医保基金安全加装“双重保险”，书写了新时代医保监管的生动实践。
一、信用监管：构建医保领域诚信新生态
（一）制度先行，搭建信用管理“四梁八柱”
研究出台《平度市医疗保障信用信息管理办法（试行）》，将定点医药机构纳入信用评价体系，明确信用信息的采集、记录、评价、应用全流程规范。通过建立“红黑名单”制度，对信用等级实行差异化监管：对信用优良的主体，减少线下检查频次，优先推荐参与示范创建；对失信主体，提高监管频率，实施联合惩戒，形成“守信者一路绿灯、失信者处处受限”的监管导向。截至目前，已连续3年完成全市定600余家定点医药机构的信用评价工作，对信用评价结果进行公示，进一步强化行业自律。
（二）文化浸润，厚植诚信守约社会土壤
诚信文化是信用监管的灵魂。平度市医保局将信用宣传教育融入日常、抓在经常，在全市经办窗口、定点医药机构电子屏24小时滚动播放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传片及“守信者荣、失信者耻、无信者忧”等宣传标语，营造浓厚的诚信氛围。同时，开展“信用医保进社区、进医院、进企业”等系列活动，通过举办信用讲座、发放宣传手册，推动诚信理念深入人心。此外，注重发挥榜样示范作用，评选“诚信个人”“诚信事迹”等先进典型，以身边人、身边事引领行业自律，形成“学先进、赶先进、当先进”的良好风尚，以实实在在的“政务诚信”成效，打造“医惠保助”诚信品牌。
（三）协同共治，织密基金监管立体网络
信用监管的核心在于构建多元共治格局。平度市医保局打破部门壁垒，建立起“行政监管+社会监督+行业自律+个人守信”四位一体的监管机制：行政部门强化日常稽查，2025年以来现场检查211家定点医药机构，追回违规费用36.19万元；聘请人大代表、政协委员、参保群众等担任社会监督员，设立举报奖励制度；引导行业协会制定自律公约，推动定点医药机构签订《监管稽核廉政承诺书》，实现行业自我管理、自我约束。通过全场景、全主体、全链条的信用管理，实现了从“单一监管”向“多元共治”的转变。
二、追溯码监管：打造药品流通“数字铁笼”
（一）全量采集，夯实追溯管理基础
药品追溯码是药品的“电子身份证”，承载着药品生产、流通、使用全流程信息。自2024年8月起，平度市医保局按照“先药品后耗材、先药店后医院、先门诊后住院、先归集后使用”的原则，分阶段推进追溯码信息采集和应用工作。今年以来，组织全市897家定点医疗机构（含村卫生室）、509家定点零售药店开展集中攻坚，通过“线上培训+线下指导+一对一帮扶”模式，采取“青岛市局信息处+工程师+区市专员”三级支持模式，为定点医药机构提供实时数据支撑和技术支持，累计开展培训14场次，培训人员2000余人次。目前，全市定点医药机构药品追溯码扫码率已达92%以上，在青岛各区市中位居前列，基本实现了医保药品“应传尽传”，为追溯监管奠定了坚实的数据基础。
（二）智能监控，筑牢基金支付防线
追溯码的价值在于应用。平度市医保局依托智能监控系统，将追溯码与医保支付深度绑定，构建起“无码不付、无码拒付、全流程扫码”的监管机制：在定点零售药店，自2025年4月1日起全面实施“依码支付”，参保人购药时必须扫描追溯码完成实名关联，智能监控系统监测未关联追溯码的药品无法通过医保个人账户支付，截至目前已依码支付5561万元；在定点医疗机构，自2025年5月1日开始逐步实行“无码拒付”的基金结算强约束措施，对未上传追溯码的药品，参保人员可以进行医保结算，但是医保会通过智能监控系统事后审核规则及追溯码数据质量管理规定生成拒付信息；在住院定点医疗机构，要求药品入库、出库、处方调配、销售等各环节全流程带码，通过追溯码实时监控药品流向，防止“回流药”“假药”流入医保渠道。智能监控系统的应用，实现了从“人工抽查”向“系统全查”的转变，让骗保行为无处遁形。
（三）数据赋能，精准打击违规行为
追溯码不仅是药品的“追踪器”，更是监管的“千里眼”。平度市医保局依托追溯码数据筛查机制和大数据分析技术，对药品购销存数据、支付数据、追溯码关联数据进行交叉比对，精准识别可疑线索。2025年以来，共收到上级下发的违规疑点数据17151条，通过核查药品经营许可证、刷卡凭证、销货单据等材料对336家定点医药机构进行检查，查实7家定点零售药店的26条疑点数据，追回违规医保基金690.50元。同时，依托国家医保局微信公众号“药品溯源查询”功能，引导参保人购药后扫码验证药品真伪和来源，鼓励通过“随手拍”举报可疑行为，形成“全民参与、全民监督”的良好局面，实现了从“专业监管”向“社会共治”的转变。
三、未来展望：绘就智慧监管新蓝图
信用监管与追溯码监管虽各有侧重，但相辅相成、相得益彰。信用监管通过构建诚信文化、实施分级管理，解决了监管中的“动力问题”，促使市场主体自觉遵守规则；追溯码监管通过技术手段、数据赋能，解决了监管中的“能力问题”，实现了监管的精准化、智能化。两者如同车之两轮、鸟之双翼，共同推动医保监管从“被动应付”向“主动治理”、从“粗放管理”向“精细服务”转型。例如，对信用等级高的定点医药机构，可适当降低追溯码核查频次；对失信主体，则加大追溯码数据筛查力度，实现监管资源的优化配置。
（一）深化医保领域信用体系建设
中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出“建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒”,为医保信用体系建设进一步指明了方向。下一步，平度市医保局将以国家工作人员信用建设为切入点，建立“医保干部信用档案”，将诚信履职情况纳入绩效考核，引导工作人员带头讲诚信、作表率。同时，按照上级业务部署安排，统一信用信息征集、发布标准，推动跨部门、跨领域的联合奖惩，让信用监管“长出牙齿”。
（二）拓展追溯码应用场景
在巩固药品追溯码应用成果的基础上，平度市医保局将逐步向医用耗材领域延伸，2025年底前实现高值医用耗材追溯码全覆盖。同时，将充分发挥药品追溯码数据价值，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。此外，加强与公安、市场监管等部门的数据共享，建立跨部门追溯协同机制，实现对药品流通全链条的动态监测和联合执法。
（三）推动智慧监管融合创新
坚持“需求导向、科技赋能”，平度市医保局将积极探索“信用+追溯码”的融合应用，例如利用主动提醒追溯码异常数据预测信用风险等，进一步提升监管效能。同时，加强医保公共服务与监管的联动，在医保电子凭证应用、就医结算等场景中嵌入信用元素，实现“监管即服务、服务即监管”的良性互动。通过持续创新，努力打造医保智慧监管“平度模式”，为守护人民群众“看病钱”“救命钱”贡献更多智慧和力量。
医保基金监管是一道“民生考题”，考验着政府的治理能力和责任担当。平度市医保局以信用为“纽带”、以追溯码为“钥匙”，打开了智慧监管的新境界，既彰显了“制度的硬度”，又传递了“文化的温度”，更体现了“科技的精度”。展望未来，随着信用体系和追溯码体系的不断完善，“双轮驱动” 的监管模式必将释放更大效能，为医保事业高质量发展保驾护航，让人民群众“病有所医”中感受到更多的获得感、幸福感和安全感。