各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保障事务服务中心，相关定点医疗机构： 

    现将《葫芦岛市紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革工作方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。 

葫芦岛市医疗保障局

葫芦岛市财政局

葫芦岛市卫生健康委员会

2025年6月30日

葫芦岛市紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革工作方案（试行）   

  为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》（葫卫发〔2024〕34号）工作要求，不断强化医疗保障和医药服务高质量协同发展，稳妥有序推进我市紧密型县域医疗卫生共同体建设(以下称“医共体”)，持续深化医疗保障制度改革，结合我市实际，制定本方案。 

  一、总体要求 

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，不断深化医保支付方式改革，构建科学合理的多元复合式医保支付方式，以紧密型县域医疗卫生共同体为载体，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，不断提升基层医疗卫生服务能力，实现医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，切实提高医保基金使用效率，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。 

  二、基本原则 

  （一）坚持三医联动，统筹推进。以保基本、强基层、建机制和公平可及、群众受益为立足点，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，增强医共体内生动力，提高医保基金使用效率，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。 

  （二）坚持保障基本，安全可控。坚持保障基本、尽力而为、量力而行，着力保障参保群众基本医疗需求，推进医共体建设发展，促进医疗卫生资源合理利用，更好发挥区域医疗服务体系整体效益，促进医共体成员单位从规模扩张向内涵式发展转变。 

  （三）坚持科学管理，多方共赢。以医共体医保基金总额付费为牵引，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，引导医共体优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构诊疗服务能力，控制医疗费用不合理增长，维护“医、保、患”三方合法权益，实现多方共赢的目标。 

  三、工作措施 

  （一）医共体医保协议管理。根据国家卫健委、国家医保局《关于做好紧密型县域医共体建设监测工作的通知》（国卫办基层函〔2022〕93号）列明的评判标准，自评达到相关标准并拟实施总额付费的县域医共体，向所属医保经办机构提出申请，并提供市级卫生健康部门判定为“紧密型”且实质运行的认定材料，市级医保部门按照“成熟一个、纳入一个”的原则，组织开展医保总额付费管理。紧密型医共体评判标准如国家、省有调整，执行国家、省最新标准。 

  已评判确认的医共体牵头医疗机构向所属医保经办机构提出按医共体纳入医保定点管理申请，经成员单位向牵头单位授权后，医保经办机构不再与各成员单位分别签订协议，将符合条件的医共体整体纳入医保定点协议管理。 

  （二）医共体医保基金总额付费范围。医共体所覆盖的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员在医共体内外发生的由居民医保统筹基金支付的（含双通道管理药品、定点零售药店门诊处方流转药品）医疗费用及集中带量采购药品耗材结余留用的资金，均纳入医共体医保基金总额付费范围。 

  （三）医共体医保基金总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、医保基金运行等因素，确定紧密型医共体的年度医保基金预算总额。 

  市医保经办机构牵头协同医共体所在县医保经办机构，研究制定当年度医共体医保基金总额打包预算方案，以县域内居民医保当年筹资总额为基数，按医共体覆盖城乡居民参保人数，结合近3年医疗服务提供情况和门诊、住院、异地医保基金支付情况，单独核算医共体医保基金总额，与医共体谈判协商后，分别报市、县医保行政部门同意后予以实施。医共体首次签订医疗服务协议时间未在全市统一时间周期内，从协议签订次月对医共体实施总额付费，将全年预算总额按剩余月份计算预算总额。年度内医共体预算总额确定后，原则上不再调整，确因政策调整、突发重大公共卫生事件等客观因素，导致医保基金支出发生重大变化的，按程序报批适当调整。 

  按照医共体预算总额的一定比例预留风险调节金、按照医共体结算总额的一定比例预留医疗服务质量保证金，风险调节金主要用于年终清算时合理超支分担，质量保证金主要用于医共体年度绩效考核，与考核结果挂钩。 

  （四）医共体医保基金结算清算管理。在医保总额预算管理基础上，DIP政策框架范围内，对医共体内发生的符合规定的门诊、住院、异地等各类医疗费用，按照现行医保付费方式进行支付。全市各类医疗费用付费方式调整后，医共体付费方式进行相应调整。 

  市医保经办机构指导全市医共体医疗费用结算工作，所属医保经办机构按照“年初预付、月预结算、年度清算”的方式，与医共体牵头医疗机构进行包括所有成员单位在内的医疗费用结算清算。 

  1、年初预付。医共体于每年度1月上旬自愿向所属医保经办机构申请预付金，年度一并清算。 

  2、月预结算。医共体内各成员单位按原规定向医保经办机构申报医保费用，医保经办机构进行费用审核对账后，与医共体各成员单位按现行付费方式进行月预结算，统一拨付给医共体牵头医疗机构。医共体牵头医疗机构再与各成员单位按月及时结算。 

  3、年度清算。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。年终根据医共体覆盖的实际参保人数，重新核定医共体预算总额及相关数据。在医共体内外发生的各类医疗费用，按现行付费方式进行年度清算，比照医共体预算总额，在分析原因、厘清责任的基础上，结合医保基金当期结余、绩效考核结果等因素，实施结余留用或合理超支分担，留用或分担比例由年度清算方案确定。留用的医保基金纳入医共体医疗服务性收入，按照国家和省相关政策执行。 

  （五）建立医共体绩效考核机制。围绕提升基层服务能力、促进分级诊疗实施、提高基金使用效率、助推基层医疗卫生服务均等化等方面，合理设置医共体绩效考核指标，指标包括但不限于：参保率、医疗费用增长率、医保报销比例、医共体内/外就诊率、基层就诊率、医共体内基金支出占比、医共体内基层医疗机构医保基金占比、医共体内上下转诊率等，定期公布考核结果，绩效考核结果与基金结余留用、质量保证金返还严格挂钩，督促医共体改变服务行为。具体绩效考核办法另行制定。 

  （六）强化医共体基金运行监测。市、县两级医保经办机构要开展医保基金运行分析，动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，及时掌握参保患者和医保资金流向，设置预警阈值，开展数据分析，及时向医共体反馈信息并加强业务指导。 

  （七）加强医共体综合监管力度。加强对医共体医疗费用和医疗服务行为的监督管理，既要对医共体进行一体化监管，又要对医共体成员单位分别进行监管，重点监督医共体总额付费下推诿病人、降低医疗服务质量和标准、分解住院等损害参保人利益的行为，硬化基金监管举措，加大违规违约行为查处力度。医保经办机构要加强对医共体牵头医疗机构协议管理，完善有关协议管理内容，合理分级诊疗，遏制过度治疗和治疗不足，同时防止故意阻碍参保患者正常转诊，提高基金使用效益和患者满意度。医共体牵头医疗机构履行维护医保基金安全的主体责任，统一负责成员单位内部医疗服务行为规范管理，严防过度医疗或医疗服务不足，控制医药费用不合理增长，按协议承担成员单位违规违法行为管理责任。 

  四、完善医共体运行保障机制 

  （一）助力支持促进分级诊疗。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保患者，按照首诊医疗机构级别相应标准只收取一次起付标准。医共体内参保患者需转往市外治疗的，由医共体牵头医疗机构按现行异地就医规定办理转诊转院。医共体牵头医疗机构要与各成员单位明确转诊标准、转诊流程及双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。 

  医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认，核定为涉及治疗同种疾病的同类检查检验，原则上不得在成员单位间重复进行，无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的重复检查检验费用，医保基金不予支付。 

  （二）推进药品和医用耗材的集中采购。医共体内部加强药品耗材管理，实行统一用药目录、统一采购配送。完善医共体内部资源配置，严格按照相关要求开展药品、医用耗材的采购、付款等工作。 

  五、有关要求 

  （一）统筹协调，加强组织领导。各有关部门要充分认识医共体建设对提升医疗资源配置，提高医保基金使用效率的重要意义，加强组织领导，主动发挥职能作用，做好部门协同联动，切实增强医疗、医保、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，确保医共体医保支付方式改革顺利实施。 

  （二）明确职责，加强责任落实。医保行政部门牵头组织实施医共体医保支付方式改革，会同卫生健康、财政部门制定相关政策，监督指导医共体医保支付方式改革推进工作。医保经办机构负责医共体医保支付方式改革具体实施，开展协议管理、总额预算、结算清算、绩效考核、运行监测、信息系统改造等相关工作，指导医共体协同推进总额付费改革。配合卫生健康部门做好国家、省相关数据监测填报。卫生健康部门负责推进紧密型县域医共体建设，牵头做好医共体建设的评定和监测，优化完善绩效评价机制，指导医共体健全内部管理，提升基层服务能力，加强医疗服务行为监管，监督落实分级诊疗制度，督促医疗机构执行诊疗规范和开展临床路径管理。财政部门负责强化基金管理，对医共体运行情况实施监督，协同医疗保障、卫生健康部门推进医共体医保支付方式改革落实。医共体牵头医疗机构负责协同推进医保支付方式改革、医疗服务价格调整等各项改革措施落实，完善医共体内部管理制度、医保总额付费配套管理办法等，履行对成员单位“统一医保基金管理”职责，定期开展医保基金内控检查，医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。加强对医共体覆盖参保人员就诊费用的核查，合理引导分级诊疗。 

  （三）宣传培训，强化舆论引导。医疗保障部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的政策宣传，开展业务培训指导。卫生健康部门要督促医共体主动发挥医改政策宣传主阵地作用，凝聚改革共识，充分调动医务人员参与改革的积极性、主动性，确保改革顺利推进。医共体要加强对医务人员的政策培训，积极向参保群众宣讲医保政策，正确引导社会舆论，为医共体医保支付方式改革工作营造良好氛围。 

  本方案仅涉及医保、财政等部门与医共体间的医疗费用结算，除起付标准调整外，参保人员其他各项医疗保障待遇，仍按照现行医疗保障政策规定执行。 

  本方案自各县域医共体达到医保总额付费标准之日起执行。由市医保局、财政局、卫生健康委按照职责分工分别负责解释。在实施过程中发现的问题，通过召开相关部门联席会议协调解决。