关于印发《无锡市加强医疗机构临床用血管理工作方案（2016-2020年）》的通知

各市（县）区卫生计生（社会事业）局（委），市中心血站，各医疗机构：

　　现将《无锡市加强医疗机构临床用血管理工作方案（2016—2020年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                            无锡市卫生和计划生育委员会

　　                                                              2016年5月5日

无锡市加强医疗机构临床用血管理工作方案（2016-2020年）

　　为进一步加强医疗机构临床用血管理，促进血液合理使用，有效保护血液资源，保证医疗质量和医疗安全，保障人民群众健康权益，依据《省卫生计生委关于印发江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案（2016—2020年）》（苏卫医政〔2016〕5号）精神，制定本工作方案。

　　一、工作目标

　　1. 各市（县）区卫生计生行政部门和二级以上医疗机构临床用血管理组织体系健全；

　　2. 二级以上医疗机构临床用血技术支撑体系完善，岗位职责明确，管理制度健全；

　　3. 三级综合医院、中医院、妇幼保健院设立独立的输血科，年异体输血量超过5000单位的三级专科医院、二级医疗机构也应设立独立的输血科，其余二级及以上医疗机构应设置血库。面积、设施、人员应当保证运行有效；

　　4. 输血科人员和临床医务人员对输血相关法律法规、规章制度知晓率100%；

　　5. 临床用血计划上报率100%；

　　6. 临床异体输血量年增幅低于同期住院患者增长率和住院手术增长率；

　　7. 按要求开展输血申请审核，输血申请单审核率100%；

　　8. 成分输血率99%以上；

　　9. 二级及以上综合医院、中医院和妇幼保健院自体输血率达到25%；

　　10. 全部二级综合医院和三级医院利用信息化手段管理临床用血情况；

　　11. 开展无偿献血知识的宣传教育，规范开展互助献血工作；

　　12. 市（县）区卫生行政部门和医疗机构对临床用血不合理情况查处率100%。

　　二、具体要求

　　1. 建立健全技术支撑体系。二级及以上医院和妇幼保健院应完善临床用血管理委员会的组织建设，明确职责，并定期开展活动，充分发挥好临床用血管理委员会职能。加强输血科建设发展，完善输血科（血库）设置和输血专业人员配备；加强麻醉科建设发展，配齐开展血液保护技术的设备和医护人员，常规开展血液保护相关工作。要充分发挥输血、麻醉科室在临床用血管理中的作用，对临床科室开展血液使用、保护工作进行技术指导。要加强血液管理信息系统建设，开发覆盖输血全过程的血液管理信息系统，应包括输血申请权限设定、输血前适应证的评估审核、输血申请单的审核、输血过程的监测、输血后效果的评价、输血不良反应的报告、输血传播疾病的监测、信息统计等功能，努力实现临床用血管理的自动化、信息化，2018年底前，实现全部三级医疗机构与省血液管理信息系统互联互通。

　　2. 加强临床用血计划管理。各级各类医疗机构应根据前三年临床用血量及目前临床用血需求情况，科学制定本单位临床用血计划，合理分配各月、周用血计划数量，并按照年度、月度、周度及时上报所属采供血机构。严格执行临床用血计划和院内临床用血审批制度，用血量较大的医院应制定科室用血计划；严禁假借急诊用血或其他名义超计划领血。急诊用血可不受周度、月度用血计划限制，但医疗机构用血总量一般不能突破年度用血计划。各采供血机构应积极配合各医疗机构制定合理的临床用血计划，保障医疗正常秩序，审核符合要求后，按照医疗机构上报的临床用血计划，保质保量发放血液；要对领血量即将超过计划数量的医疗机构给予预警，对领血量已超过月计划数量的医疗机构，可调剂后续月份计划数量；对领血量已超过全年计划数量的医疗机构，应经所在地卫生计生行政部门同意后，再发放血液。同时，要做好急诊用血审核工作，并可通过现场核查方式核对急诊用血情况；凡未上报用血计划的医疗机构，各采供血机构原则上不得向该医疗机构的平诊和择期手术供血。

　　3. 认真落实临床用血申请管理制度。各级各类医疗机构应制定本单位临床用血分级管理制度、大量用血审批管理制度、输血适应症的管理制度。根据患者病情、血常规、一般凝血功能、血栓弹力图等实验室检测指标等确定科学合理的用血方案。医务人员应按照医师级别认真执行输血技术规范，严格把握临床输血适应症，切实落实临床用血申请制度，严禁无适应症输血。

　　4. 落实临床用血评价和公示制度。各级各类医疗机构应建立临床用血评价和公示制度，定期评价与分析临床用血情况，公示用血量在前十位的科室和医生。建立异常用血病例分析讨论制度，不定期对输血病历进行抽查和分析讨论，评估临床用血的合理性。同时，将临床合理用血的评价结果纳入科室及医师考核与用血权限的认定内容。

　　5. 加强输血重大不良事件和事故的预防、监测和救治。各级各类医疗机构要建立控制输血严重危害的预案，明确处置规范与流程。根据有关法律法规和规范，建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。建立输血不良反应的调查反馈制度，严重输血不良反应的病例讨论制度，提高医务人员对输血不良反应的认识和重视程度，降低输血风险。

　　6. 推进血液保护技术的规范开展。二级及以上医疗机构应开展血液保护相关技术，制定开展自身输血、围手术期血液保护等管理文件和技术规范。三级医疗机构骨科、胸外科、妇产科等用血量较大的临床科室，必须开展自身输血技术。《省卫生厅关于进一步加强医疗机构临床用血管理的通知》（苏卫医〔2005〕42号）中“医疗机构不得自行开展白细胞滤除术”的要求不再执行。各级各类医疗机构要积极鼓励节约用血的新型医疗技术的开展，提高输血治疗效果和安全性。

　　7. 强化输血病历的质量管理。各级各类医疗机构应建立临床用血医学文书管理制度，并确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。《输血同意书》、《输血记录单》应入病历保存。输血治疗病程记录要完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输血方式的选择，输注过程观察情况，输注效果评价，有无输血反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血量应一致。医疗机构要将输血病历质量作为医院病历质量管理的核心内容之一，定期开展输血治疗病程记录质量的督导检查。

　　8. 规范血液来源和应急用血管理。医疗机构应当使用卫生行政部门指定采供血机构提供的血液，能配合采供血机构建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序；应建立紧急用血预案，并有具体保障措施，建立应急用血管理制度及预案，明确启动预案的标准、程序及执行部门的职责。与采供血机构协同监督血液质量，并防控经血感染性疾病的发生。

　　9. 严肃查处不规范行为。应按照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，加大对临床用血不规范行为的查处力度。对存在不合理用血问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应依法、依规予以警告、限期整改，情节严重或造成不良后果的，暂停或终止其临床用血权限等处理。对存在临床用血管理不规范的医疗机构，卫生行政部门应给予警告、限期整改，通报批评等处理，情节严重的，追究医疗机构负责人的行政责任。

　　三、人员培训

　　各级卫生行政部门和医疗机构要对医务人员开展科学合理用血的教育与培训工作。

　　1. 卫生计生行政部门主要对医疗机构负责人、用血重点科室进行教育和培训。

　　2. 医疗机构组织开展医务人员全员培训。

　　3. 将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核合格后，授予临床用血处方权。

　　4. 培训的内容应包括无偿献血知识，输血相关法律、法规，科学合理用血的原则，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等。同时，要采取有效措施和多种途径，加大对社会的宣传力度，增强广大患者对血液资源来源、输注异体血存在风险和科学使用的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用血液，避免血液资源的浪费。

　　5. 住院患者无偿献血相关知识知晓率100%，并配合落实无偿献血宣传进医院，提高公众对无偿献血知识的认识，呼吁更多的人群参与无偿献血。

　　四、保障措施

　　1. 加强组织领导。成立无锡市医疗机构临床用血管理工作领导小组（成员名单见附件1），负责领导和组织实施，领导小组在市卫生计生委医政处设办公室；成立无锡市医疗机构临床用血管理工作专家指导组（成员名单见附件2），负责技术指导工作。各级各类医疗机构要成立由主要负责人牵头的领导组织，成立由医务部门牵头，输血、麻醉、护理、临床科室组成的组织机构，统筹协调推进本单位的工作开展。

　　2. 落实工作责任。卫生计生行政部门和医疗机构主要负责人是本地、本单位临床用血管理工作的第一责任人，分管负责人是具体责任人，要以此为抓手，将临床用血管理作为医疗机构医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入年度工作安排。临床科室负责人是临床用血管理的直接责任人，要通过层层落实责任制，推进管理工作有序开展，确保取得实效。

　　3. 严格考核奖惩。卫生计生行政部门和医疗机构要把临床合理用血情况作为医疗机构综合目标考核、医疗机构负责人、科室负责人、临床医师晋升、评先评优的重要指标。将临床用血管理情况纳入医院复核评价与评审、临床重点专科建设等指标体系；要坚持原则，奖优罚劣，促使合理用血、保护血液资源成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。根据属地管理原则，卫生计生行政部门每年开展临床用血专项督导检查不少于1次，5年内督导检查覆盖全部用血医疗机构。

　　4. 坚持持续改进。加强临床用血管理，提高合理用血水平，保障医疗安全是一项长期而艰巨的任务。要本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，将临床用血管理工作从阶段性逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构科学合理用血能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。