自贸区钦州港片区组织人社局，各县（区）医保局，市医保中心，市直各定点医疗机构：

    根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《钦州市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年）》等要求，2023年2月7-15日，我局组织人员对全市二级及以上定点医疗机构进行2022年度绩效考核，现将有关情况通报如下：

一、基本情况

本次考核人员由市医保局及局属单位科室骨干人员组成，分两个小组对市内7家三级医院、17家二级医院及钦州港区2家一级医院开展考核，其中，第一组负责考核部分市直定点医疗机构（市一医院、市中医医院、市中西医结合医院及龙湾院区）、灵山县、钦南区及钦州港区共14家定点医疗机构（灵山县精神病医院单独运行仅2个月合并在灵山县第二人民医院一起考核;市一医院钦州港区分院全年收治新冠病人合并在市一医院考核）；第二组考核部分市直定点医疗机构（市二医院、市妇幼保健院、市精神病医院）和浦北县、钦北区共13家定点医疗机构。

根据考核结果，得分在90分以上的定点医疗机构有7家，占25.93%；得分在80分以上有17家，占62.96%；得分低于80分有3家，占11.11%。其中，得分最高的前三家医疗机构分别为：市二医院、市中医医院、市精神病医院，得分最低的三家医疗机构分别为：浦北达康医院、钦南区人民医院、灵山县第四人民医院。得分情况详见《钦州市2022年度二级以上定点医疗机构绩效考核情况统计表》（附件）。

二、指标完成情况

本次考核共设一级指标7个，包括基础情况、就医管理、医疗质量管理、医疗费用结算管理、基金监管、社会信用、扣分项；二级指标共10个，三级指标共53个，总分100分，加分5分。在53个三级指标中，第27个考核指标（门/急诊均次费用）、第31个考核指标（高编、高靠率）因其他原因未列入本次考核内容，均计得分6分。

（一）基础管理。本项设三级考核指标共9个，序号为第1-9，满分10分。

被考核机构均重视医保工作，成立有医保管理组织机构，制定有医保管理制度，组织开展了医保相关政策宣传、培训，财务和药品耗材管理基本符合要求，医保医师信息基本做到及时维护。

主要扣分点:一是制度建设方面，部分定点医疗机构制定的医保管理制度内涵不足，缺乏医保管理的内容，少数医疗机构使用医疗管理替代医保管理；二是医保政策培训方面，部分定点医疗机构培训覆盖率不足，佐证材料只反映培训到医院中层以上的人员，没有覆盖到90%人员；三是年度医疗费用分析报告缺乏逻辑性，内容不科学、不完整，参考利用价值不大。

（二）信息管理。本项设三级考核指标3个，序号为第10-12，满分4分。

大部分被考核机构均有科室或人员负责信息管理工作，建立有较为完善的医院信息管理系统，重视计算机网络安全，用于医保结算的计算机基本做到专网、专机、专用。

主要扣分点：一是部分定点医疗机构没有制定信息科的管理权限，缺乏对信息化在源头上的监管；二是个别定点医疗机构没有安装防火墙及杀毒软件，医保结算的计算机可登录互联网，存在较大的安全风险。

（三）就医管理。本项设三级考核指标12个，序号为第13-24，满分23分。

大部分被考核机构基本能够坚持依法执业，基本做到合理诊疗，基本建立对就诊人员参保身份核验制度，较好地执行处方和病历管理规范。

主要扣分点：一是应用推广医保电子凭证工作相对滞后，27家被检机构中仅1家（钦北区妇幼保健院）得分，其余医疗机构没有按规定完成医保电子凭证结算三级医疗机构不低于50%、二级以下各类医疗机构不低于30%的指标要求；二是就诊人员参保身份核验工作缺乏可操作流程，身份核验工作不够细致；三是定点医疗机构仍普遍地存在检查、治疗、用药、收费结算不够规范的问题；四是双向转诊制度落实不到位，下转人数普遍较少。

（四）医疗质量管理。本项设三级考核指标9个，序号为第25-34，满分28分，其中，第27个考核指标（门/急诊均次费用增幅）因涉嫌限制医疗服务问题被清理、第31个考核指标（高编/高靠率）因年终需组织专家评审后定，此两项不作为检查扣分项。

被考核机构普遍注重医疗医保质量管理，基本按“四合理”制度提供诊疗服务，重视DRG支付方式改革，DRG入组率较高。

主要扣分点：一是住院人次人头比高，这些定点医疗机构依然存在重复住院问题；二是住院费用中统筹基金支付比例降低，这些定点医疗机构住院病人个人负担较重；三是不合理低倍率病例占比高，这些医疗机构住院指征把关不严格，轻症住院病人多。

（五）结算管理。本项设三级考核指标4个，序号为第34-37，满分为10分。

大部分被考核机构均可坚持医保费用结算清单制度，基本按照医保“三目”要求收费及结算，基本按规范开展门诊特殊慢性病管理和外伤审批管理，未发现有虚假住院、冒名住院、挂床住院等情形，未发现有无指征收入重症监护病房的情形。

主要扣分点：一是部分医疗机构住院病人病案管理缺乏规范要求，病案中缺失的内容较多；二是部分医疗机构对外伤病人第三方责任的审核制度不够严谨，对外伤细节审核及描述不全面、不细致，存在较多的漏洞。三是部分医疗机构门诊慢性病管理制度不够完善，没有结合本机构的医疗业务情况制定，如个别二级医疗机构允许取得中级职称的人员审批慢性病。

（六）协议处理。本项设三级考核指标7个，序号为第38-44，满分为13分。

考核年度内大部分定点医疗机构重视协议管理，积极履行协议约定，基本能服从、配合各级医保部门管理，没有发现严重违规和抗拒检查等问题，没有医疗机构受到被解除协议的处理。

主要扣分点：一是被医保部门约谈的定点医疗机构有13家，占被检机构总数44.83%；二是被医保部门责令整改的定点医疗机构有7家，占被检机构总数24.14%；三是被医保部门通报的定点医疗机构有6家，占20.69%；四是被医保部门暂停服务协议处理的定点医疗机构有2家，占6.90%。

（七）行政处罚。本项设三级考核指标2个，序号为第45-46，满分5分。

2022年度被考核的定点医疗机构没有出现因违反医保相关规定被医保行政部门警告、罚款的行政处罚情形。

本项没有扣分点。

（八）刑事追究。本项设三级考核指标1个，序号为第47，满分3分。

考核年度内，29家被考核机构没有发生因欺诈骗保受到追究刑事责任的情况。

本项没有扣分点。

（九）社会监督。本项设三级考核指标4个，序号为第48-51，满分6分。

考核年度内，被考核机构没有发生重大医保违规事件引发负面舆情，现场对就诊的医保患者调查满意度达到90%以上。

主要扣分点：根据卫生健康部门和市场监管部门来函提供的年度内执法检查情况，有9家定点医疗机构被给予警告、罚款等行政处罚，占被检机构总数的31.03%。

（十）加分鼓励。本项设三级考核指标2个，序号为第52-53，满分为5分。

2022年度内通过开展自查自纠，共有5家定点医疗机构开展自查并主动清退违规费用得到加分鼓励，分别是钦州市精神病医院、灵山县人民医院、浦北县中医医院、浦北县人民医院。

浦北县人民医院在自治区卫生健康委门户网站上发表题为“党委开展2022年全民国家安全教育日暨医保基金监管集中宣传月主题日活动”新闻动态，得到加0.2分鼓励。

三、主要工作特色和亮点

（一）移动支付方式便民利民。市第一人民医院开通诊间支付、小程序支付、自助机缴费、人工窗口缴费、手机移动支付等多种移动支付功能，让信息多跑路，病人少跑腿。

（二）信息化推动医保管理进一步规范化。市中医医院建立了医保智能系统，对医保限制项目及用药情况进行“事前”审核提醒，促进医保管理服务进一步规范。

四、主要存在问题

（一）规章制度建设不够完善。部分定点医疗机构制定的医保管理规章制度内涵不足，没有体现履行医保管理及医保协议的内容，缺乏操作性。部分定点医疗机构未制定和实施DRG绩效考核管理方案，少数定点医疗机构使用医院绩效考核分配方案替代DRG绩效考核方案。

（二）医保政策培训及宣传不到位。部分定点医疗机构不够重视医保政策宣传和培训，宣传内容及形式单一，培训工作不够扎实，培训内容覆盖面不足，没有覆盖到90%的卫生技术人员。

（三）医保人员身份审核不严谨。部分定点医疗机构对就医人员的身份审核缺乏操作流程，审核工作不够严谨，如少数定点医疗机构的住院病人在收费处办理入院手续后，没有再要求住院医师和护士进行身份的审核；部分医师对外伤病人的第三方责任审核描述不够详尽，缺乏逻辑性，存在不少漏洞；大部分医疗机构使用的医保电子凭证就医结算比例偏低，没有达到自治区规定的三级医疗机构50%以上、二级及以下医疗机构30%以上的目标要求。

（四）普遍存在不规范诊疗及结算。定点医疗机构违规使用医保基金问题禁而不止，普遍不同程度地存在轻症住院、不合理检查、过度中医治疗、不规范用药及重复收费多收费等医保违规问题。

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五、下一步工作建议

????（一）进一步健全完善医保管理制度。进一步梳理医保管理规章制度，完善具体操作流程，细化管理措施，要从规范研究制定出台规章制度入手，推动医保管理制度化、规范化。

（二）加强协议履行管理。将医保协议内容纳入医务人员年度培训的重要课程，使协议内容尽人皆知、协议履约人人自觉参与。

（三）加强信息化建设。进一步推动医保信息化建设，加快电子医保码应用、移动支付应用、医保事前事中监管等信息化建设，发挥信息化在医保管理中的基础性作用。

（四）强化医保政策宣传培训。继续加大医保政策宣传培训力度，宣传工作要求“新”，培训工作要求“实”，切实提高群众政策知晓率。

（五）注重问题分析和整改。督促各定点医疗机构对存在问题进行分析研究，举一反三，落实整改措施，推动医保制度健康可持续发展。

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附件：钦州市2022年度二级及以上定点医疗机构绩效考核

情况统计表

钦州市医疗保障局

2023年3月8日

附件

钦州市2022年度二级及以上定点医疗机构

绩效考核情况统计表