各县（市）、区医保局，各开发区社会事业局，市医保中心，各定点医药机构：

为进一步规范定点医药机构医保服务行为，提升服务质量和管理水平，巩固打击欺诈骗保成果，提高基金使用效率，保障基金安全有效运行，市医保局决定在全市定点医药机构中开展医保违规行为大排查活动。现将有关事宜通知如下：

一、排查内容

（一）医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3. 治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5. 降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人帐户资金为药店会员卡充值。

4.为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5. 串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

二、实施步骤

（一）自查阶段（2月3日－3月10日）。各定点医药机构严格按照本通知要求的时间节点、自查内容，对标对表，认真开展自查自纠。自查要做到全面覆盖，不留死角。

（二）抽查阶段（3月11日－3月31日）。各县（市）区医保局、开发区社会事业局和市医保中心分别组成抽查小组，对定点医疗机构进行抽查。抽查中发现定点医药机构存在瞒报违规行为或自查不认真的，要立即组织开展全面检查。

（三）整改阶段（4月1日－4月10日）。各定点医药机构要针对自查和抽查中发现的问题，明确责任主体，切实整改到位，制定防范措施，形成自查整改报告备查。全市医保部门要系统总结大排查经验做法，找准基金监管风险点和薄弱环节,制定措施有序整改。

三、工作要求

（一）强化组织领导。开展定点医药机构违规行为大排查，是打击欺诈骗保，维护基金安全，净化医保环境的一项重要举措。各单位要高度重视，提高政治站位，加强组织领导，建立一级抓一级、层层抓落实的排查责任体系，确保排查任务落实到位，存在问题整改到位。

（二）加强督促检查。全市医保部门要认真抽查辖区内定点医药机构，督促辖区内定点医药机构自查和整改措施的落实。对主动退回违规费用的定点医药机构，不予追究相关责任；对排查工作不认真，避重就轻、敷衍了事的定点医药机构，要重点进行督查，从严从重处罚。

（三）建立长效机制。全市医保部门要以大排查为契机，进一步落实监管责任，完善监督制度，强化医保诚信体系建设，建立长效监管机制。大力推行“双随机、一公开”监管模式，加大医保违规行为曝光和处罚力度，确保基金安全运行。

联 系 人：刘春颖

联系电话：63531027

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合肥市医疗保障

2019年1月14日