局机关各股室、局属各单位：
现将《略阳县医疗保障基金使用监督管理追责问责机制（试行）》印发你们，请遵照执行。
中共略阳县医疗保障局党组
2025年7月7日
略阳县医疗保障基金使用监督管理
追责问责机制（试行）
为进一步深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治，落实省、市医保局关于医保基金管理突出问题专项整治工作部署，完善事前、事中、事后全链条常态化监管机制，避免因管理失误或不作为、乱作为发生医保基金“跑冒滴漏”的问题，结合我县实际，经局党组研究，制定该《医疗保障基金使用监督管理追责问责机制（试行）》。
一、相关法律依据
根据《中国共产党章程》《中国共产党党内监督条例》《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中华人民共和国监察法实施条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等法律法规制定本《医疗保障基金使用监督管理追责问责机制（试行）》，依据本机制追究因工作人员管理失误或不作为、乱作为导致医保基金出现“跑冒漏滴”情况相关责任人的责任，保障医保基金安全、合理、高效使用。
二、责任认定情形
（一）医保行政部门工作人员
1.未依法履行医保基金监管职责，对定点医药机构、医保经办机构等监管不到位，导致出现重大医保基金安全问题的。
2.对上级部门交办的医保基金监管任务、问题线索等，未及时处理或敷衍塞责，导致问题恶化的。
3.未按规定协调相关部门开展联合监管，或在联合监管中推诿扯皮，影响监管效果，致使医保基金遭受损失的。
4.拒绝、阻碍有关部门对医保基金管理情况进行监督检查或调查，拒不提供相关资料或提供虚假资料的。
5.其他因管理失误或不作为、乱作为导致医保基金重大损失或造成重大负面舆情的情形。
（二）医保经办机构工作人员
1.在医保费用审核、结算、稽核等业务环节中，因工作疏忽、未严格执行审核标准等，导致不符合规定的医疗费用得以报销，造成医保基金损失的。
2.对定点医药机构申报的医保数据审核把关不严，未及时发现数据造假、虚报等问题，致使医保基金被骗取的。
3.未按规定对参保人员的医保待遇资格进行准确核实，导致不符合条件人员享受医保待遇，造成基金损失的。
4.泄露医保基金相关信息，给基金安全带来风险或造成不良影响的。
5.在医保基金管理工作中，存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为，损害医保基金利益的。
6.因管理失误或不作为、乱作为导致医保基金出现较大数额损失的。
7.伪造、篡改、隐匿、销毁医保基金相关资料、数据，以逃避责任追究或掩盖管理失误的。
8.其他导致医保基金重大损失或造成重大负面舆情的情形。
三、追责问责措施
（一）对医保行政部门工作人员的追责问责方式
1.通报批评。
2.诫勉谈话。
3.责令作出书面检查。
4.情节严重的，移交纪委监委给予党纪政纪处分。
5.构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
（二）对医保经办机构工作人员的追责问责方式
1.批评教育或提醒谈话。
2.责令改正错误行为。
3.责令作出书面检查。
4.扣发绩效奖金、津补贴等。
5.调整工作岗位、降职、撤职等。
6.情节严重的，移交纪委监委进行处理。
7.涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。
四、责任追究流程
（一）发现问题。通过日常监督检查、群众举报、上级交办、审计监督等途径，发现医保行政部门或医保经办机构工作人员存在管理失误或不作为、乱作为导致医保基金“跑冒漏滴”的问题线索。
（二）调查核实。医保局成立专门的调查组，对问题线索进行调查核实，收集相关证据，查明事实真相，确定责任主体和责任程度。
（三）提出处理意见。调查组根据调查结果，依据本追责问责机制及相关法律法规，提出具体的处理意见。情节严重的，移交纪委监委部门处理。
（四）审核决定。处理意见经医保局领导班子集体研究审核后，作出最终的追责问责决定。
（五）送达执行。将追责问责决定送达被问责对象，并监督其执行。被问责对象对问责决定不服的，可在规定时间内提出申诉。申诉期间，不停止问责决定的执行。
五、附则
（一）本机制适用于涉及医保基金使用监督管理的医保行政部门、经办部门工作人员。
（二）本追责问责机制自发布之日起施行，在实施过程中，如与相关法律法规及政策不符的，从其规定并适时进行修订。
（三）县医保局设立专门的投诉举报渠道，接受社会各界对医保基金“跑冒漏滴”相关问题及责任追究情况的监督反馈，不断优化和强化责任追究工作，确保医保基金安全运行。