云梦县医疗保障服务中心医审股在慢特病门诊报销及单独支付药品待遇审核工作中，聚焦风险防控与精准审核，通过建立多层级审核体系、创新集体决策机制、赋能技术应用，显著提升医保基金安全性与审核效率。

    一、构建三级复合审核机制，强化精准把关

    建立“三重校验法”审核流程，确保层层衔接。初审环节由经验丰富的审核员承担，负责核查申报材料完整性及基础政策合规性，包括参保状态确认、诊疗目录匹配及费用清单一致性。副审环节由业务骨干执行，独立复核初审结果，重点聚焦费用计算精准度及特殊政策适用问题，实现交叉验证。复审环节由资深专家或股室负责人负责，核定疑难及高额费用案件，对前两轮审核进行抽检。该机制通过责任层层落实、政策精准锚定，形成全链条质量控制闭环。

    二、设立疑难问题合议制度，集智决策复杂案例

    针对器官移植抗排异、恶性肿瘤等复杂病情及单笔超三万元大额费用报销，组建专项合议组运作。明确触发标准：初审或副审中遇病情特殊或高额支出案件即启动合议；由股室负责人牵头，整合医学、药学、财务等多学科专家团队集体研判；合议过程围绕诊疗方案合理性、基金支付合规性等深入讨论，形成权威决议。此举突破个人判断局限，统一审核尺度，有效化解高风险审核难题。

    三、技术赋能基础流程，提升服务效能与质量

    应用OCR智能技术处理手工零星报销费用录入，自动扫描识别票据信息，减少人工错误率；优化审核资源配置，释放人力专注政策研判与专业审核。通过前述机制落实，2025年以来合议复杂病情案例20余起、大额医疗费用报销30余起，待遇审核差错率控制在1%以下、医疗费用结算报销差错率降至0.3%以下，实现基金安全与服务效率同步提升。