各县（市、区）医保局，市医保中心，市人民医院：

    为推进《安徽省基本医疗保险DRG/DIP付费特例单议实施细则（试行）》贯彻落实，现就有关事项通知如下：

    一、明确有关除外支付病例标准路径

    1.特殊高费用病例。指病例数较少的器官（肝、肾、肺、心脏等）移植、造血干细胞移植、人工肝、重度烧伤病例；

    2.特殊罕见病。指病例数少、治疗费用高，现有病组支付标准无法衡量其资源消耗水平的部分罕见病（《特殊罕见病参考目录》见附件1）。对未列入的特殊罕见病，由医疗机构提出意见，市经办机构结合国家卫生健康部门发布的罕见病目录，审核同意后纳入除外支付范围；

    3.使用新药耗新技术病例。未纳入本地DRG病组的国家医保谈判药品纳入医保支付首个自然年度内产生费用的病例；近三年医疗机构申请并报市级及以上相关行业主管部门备案同意开展的新医疗技术（含新耗材），且每年累计总病例数小于等于DRG付费成组病例数量5例规定的病例。

    二、明确有关特例单议病例标准

    1.费用极高病例。指基准点数≤300点的病组中，住院费用达到该病例所入DRG病组历史例均费用5倍以上的病例；基准点数＞300点的病组中，住院费用达到该病例所入DRG病组历史例均费用3倍以上的病例；

    2.多学科病例。指多种诊断与以手术为主的多种治疗方法叠加的病例（包括多学科联合治疗、院内转科、双侧或不同部位手术）；

    3.住院时长异常病例。指住院天数超过60天或住院天数达到该病组平均住院天数3倍以上的病例（不含实行按床日付费的康复类病例）；

    4.急诊抢救病例。急诊入院的危急症抢救病例；

    5.特殊未入组病例。现行分组方案未能包含的病例；

    6.医疗机构统筹地区医保部门经与协商确定的其他病例。

    三、明确特殊病例数量和支付标准

    1.医疗机构申报除外支付病例、特例单议病例比例之和，不超过本医疗机构DRG出院结算人次的5%。

    2.支付标准。在DRG预算总额内，除外支付和特例单议病例先按实际合规医疗费用折算成病例点数计算，医保基金付费不低于按项目支付的90%且不超过按项目付费。

    （1）除外支付病例点数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全部病组住院均次费用×l00×1.5。

    （2）特例单议病例点数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全部病组住院均次费用×l00。

    除外支付及特例单议病例不重复补偿，且与《关于宣城市 DRG 点数付费支持中医药和医疗技术发展的通知》（宣医保秘〔2022〕20 号）中的支持病例不重复补偿。

    四、本通知自2025年1月1日起实施，实施时间之前入院病例不予追溯。实施期间如国家、省有新规定，从其规定。

宣城市医疗保障局

2025年10月17日