医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，年底将至，为进一步加强医保基金监管，防止参保人员突击刷卡，规范定点医药机构和参保人员医保基金使用，维护基金安全，现就违规突击使用医保门诊统筹基金的有关事项公告如下：

    一、定点医药机构应遵守以下规定

    （一）不得为清空门诊统筹和门诊慢特病年度限额违规集中刷卡；

    （二）不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

    （三）不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销；

    （四）不得传输虚假数据进行医保报销；

    （五）不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

    （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

    （七）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

    （八）不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

    （九）不得诱导或协助参保人员购药后倒卖“回流药”；

    （十）不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的条款，凡是通过大数据分析发现统筹基金发生金额增量较大，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规违约行为一经查实，将严肃处理；

    （十一）不得发生造成医保基金损失的其他违法违规行为。

    二、参保人员应杜绝以下行为

    （一）轻信不实传言，为“医保额度年底清零”而进行无诊疗需求的集中、囤积性购药，造成医药资源浪费；

    （二）将本人医保凭证（社保卡、医保电子凭证）交由他人冒名使用，或使用他人凭证就医购药；

    （三）参与定点药店组织的医保套现、兑换物品等违法违规活动，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

    （四）与医药机构合谋，虚构就医购药记录，向定点医药机构提供本人医保凭证，以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；

    （五）造成医保基金损失的其他违法违规行为。

    三、重视违法后果，严肃查处违法行为

    通过大数据分析，发现统筹基金金额异常增长，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规行为一经查实，将依照《医疗保障基金使用监督管理条例》严肃处理。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、暂停其医疗费用联网结算12个月。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、解除医保定点服务协议。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。

    请全市参保人员、定点医疗机构和定点零售药店共同监督。若发现前述现象，请拨打举报电话，提供欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，按照有关规定奖励，最高20万元，并对举报人信息严格保密。

    举报电话：张掖市医疗保障局 0936－8866926

    甘州区医疗保障局 0936－8253801

    临泽县医疗保障局 0936－5520097

    高台县医疗保障局 0936－6622598

    山丹县医疗保障局 0936－2816628

    民乐县医疗保障局 0936－4415615

    肃南县医疗保障局 0936－6124825

张掖市医疗保障局

2025年11月10日