近日,龙岩市医疗保障局印发了《关于开展康复病种按床日付费工作的通知》(以下简称《通知》),现将主要内容解读如下:

  一、出台背景

  根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发〔2021〕36号)、《国家卫生健康委等八部委关于加快推进康复医疗工作发展的意见》(国卫医发〔2021〕19号)、《福建省医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》(闽医保规〔2025〕2号)等文件精神,推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,完善康复医疗长期住院的医保政策,减轻康复患者经济负担,提升医保基金使用效率。

  二、主要内容

  (一)明确实施范围时间

  1.覆盖范围。全市范围内具有康复医学类执业资质的定点医疗机构,包括综合医院、中医医院、其他专科医院的康复科,康复专科医院。

  2.实施对象。本市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在符合条件的定点医疗机构发生符合康复病种的住院病例纳入按床日付费管理范围。

  3.执行时间。自2026年3月1日起,正式执行康复病种按床日付费政策,2026年3月1日前入院但尚未办理出院手续的患者,仍按既往支付政策执行。

  4.实施条件。(1)定点医疗机构实施康复病种按床日付费政策前应向其所在县(市、区)的医保经办机构提交《龙岩市康复病种按床日付费医疗机构备案表》(见附件5)。备案内容应涵盖具备康复诊疗资质的医疗机构名称、持有医疗执业资质的医师及治疗师、护士名单、执业范围等信息,以及开放的康复床位情况、康复治疗设备等相关信息。

  (2)患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DIP付费,手术后至少3天或急性期治疗结束,病情稳定且经评估符合《龙岩市康复病种按床日付费病种目录(第一批)》(以下简称病种目录,见附件1)、《龙岩市康复病种按床日付费病种收治管理要求》(见附件4)要求的,可执行康复病种按床日付费政策。

  (二)明确相关管理要求

  1.病种管理。全市执行统一的康复病种目录,先行涵盖脑血管(卒中)急性期康复治疗、慢性心力衰竭以及肿瘤康复治疗等3类5个主要诊断住院病种。下一步将结合我市实际情况按类别逐步推进。

  2.收治管理。按照《龙岩市康复病种按床日付费病种收治管理要求》,对床日准入、收治诊疗、床日出院、床日退出等进行管理。

  3.预算管理。康复病种按床日付费纳入区域及医疗机构基金总额预算管理。参保患者按医保目录执行现行医疗服务价格,相关医疗费用按参保地现行待遇政策结算患者个人支付费用。基本医疗保险统筹基金按患者住院康复治疗实际天数乘以对应各阶段日结算分值标准与定点医疗机构进行分值计算,年终统一纳入DIP结算,免陪照护服务费不纳入康复病种按床日付费标准范围。康复患者住院治疗期间,收治医疗机构应每10天至少开展1次阶段性康复评估,评估费用不得另行收费。

  (三)明确支付结算规则

  1.支付标准。根据疾病主要诊断(见附件1),结合发病时间、功能障碍(次要诊断)数量(见附件2)、综合评定结果及康复费用占比等多种评价要素,将病种康复治疗划分为一至三个阶段,第一阶段为0-30天,第二阶段为31-90天,第三阶段为91-180天,梯度递减确定不同疾病康复床日付费标准(见附件1)。具体对应分值,每年根据当年度DIP病种分值规则进行测算,按照当年度DIP病种分值计算规则进行相应折算后一并纳入DIP分值结算。日结算分值标准=康复床日付费标准÷全市前三年权重平均费用

  2.支付限定。(1)经评估,患者已达到康复目标无需继续治疗、或已不符合康复床日收治条件的,医保统筹基金不再支付。(2)经评估,患者未达到康复目标仍需继续治疗的,医疗机构不得要求患者出院或转院。

  3.结算管理。(1)就诊患者手术治疗期间或急性期诊治相关费用按规定纳入DIP付费,病情稳定且经评估符合康复治疗临床标准的可按床日付费。康复患者住院天数小于10天的,退出康复病种按床日付费,按原有付费方式结算。(2)连续2个自然年度内,患者因同一病种多次住院(含转院)行康复治疗的,康复天数累计计算;跨年度患者住院天数按上年度及本年度实际住院天数累计计算。累计天数内按对应各阶段费用标准执行。累计天数超过180天的,因同一疾病再次入院(含转院)进行康复治疗的,不再执行康复病种按床日付费政策。

  (四)明确特殊病例政策

  1.费用极高极低病例。符合康复病种按床日付费入组条件,住院总费用超过康复病种按床日付费累计总额的2倍,定义为费用极高病例,经医院申报后,此类病例按项目付费方式结算。申报比例不超过当年度本院按床日付费出院人次5%。符合康复病种按床日付费的病例,其住院总费用低于入组康复病种按床日付费总额80%的费用极低病例,为确保医保基金高效运用,此类病例按项目付费方式结算。

  2.特例单议病例。康复病种按床日付费医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请特例单议病例(列入DIP特病单议管理,不计DIP特病单议比例)。全年申请特例单议病例数,不超过康复病种按床日付费出院总病例数的5%。通过审核符合特例单议的病例按项目付费方式结算。

  三、预期成效

  (一)康复诊疗更加规范。以多维度评价体系为支撑,结合多种评价要素,科学引导定点医疗机构根据功能定位精准收治患者。建立定期阶段性康复评估机制,支持康复患者在康复效果较好的早期得到有效治疗。同时,督促定点医疗机构严格遵循医学原则,按照康复诊疗规范为参保人员提供医疗服务,在保障医疗安全与服务质量的基础上,实现医疗卫生资源的合理高效利用。

  (二)持续强化康复效果。采取阶梯递减的方式设置不同康复床日付费标准,对康复治疗效果较好的关键时间段设定相对较高的付费标准,通过经济杠杆引导医疗机构聚焦治疗效果。定期监测康复病种运行情况,强化医疗机构院内事中监控,有效激励定点医疗机构优化服务流程、提升服务效率。

  (三)便捷患者就医流程。针对同一医疗机构的患者,在手术治疗期或急性期治疗相关费用结算后,可直接转入康复科接受针对性功能康复,无需重复办理出院、入院手续,提升参保群众就医体验。

  (四)保障特殊患者治疗。对于部分涉及危急重症抢救或多学科联合诊疗、费用较多的特殊患者,医疗机构可在规定比例内申请按项目结算,切实保障此类康复患者的治疗权益,实现康复保障政策的精准覆盖。