为进一步提升医保基金监管效能，切实守护好群众“救命钱”，凯里市医保局积极探索监管新路径，从四个方向精准发力，构建起全方位的医保基金安全防护网。

    一是强化部门联动，构建综合执法体系。打破部门壁垒，建立由医保部门牵头，卫健、市场监管、公安等多部门协同的联合联查机制，形成“巡查+智能+惩戒”三位一体监管模式。通过联动执法，2025年上半年开展联合执法行动4次，组织723家医药机构签订《医保基金使用承诺书》，约谈机构负责人41人次，暂停医保服务协议27家，解除协议12家，向司法机关/纪检监察部门移送问题线索1条，有效震慑了违法违规行为。

    二是优化流程监管，推行智能审核机制。对参保缴费、待遇审核、基金支付、结算报销等全流程实施动态监控，在关键环节嵌入智能监控节点，实时拦截异常操作，守住基金支出各道关口。2025年上半年，通过全量自动化筛查医疗费用单据，精准识别重复报销、超限用药等异常行为，拦截违规线索2089条；结合实地核查，针对疑点数据追回违规医保费用50.34万元、违约金10.06万元。

    三是深化实地检查，实现全领域覆盖监管。采取“自查自纠+专项检查”相结合的方式，对全市定点医药机构开展全方位检查，覆盖门诊、住院、购药等全场景。聚焦高值、高频、易违规领域，依托医保智能审核系统筛查海量数据，精准锁定异常线索。截至目前，检查覆盖723家定点医药机构，通过自查，机构主动退回违规费用58.54万元；专项检查查处违规机构357家，追回违规基金559.94万元。

    四是完善制度建设，筑牢长效监管根基。强化医保协议全周期管理，细化违约处理标准，建立“事前培训、事中监管、事后评价”全流程机制，有效降低基金风险损失。联合纪委、卫健、市场监管等11家部门建立综合监管协同工作机制，新增并完善《凯里市医保惠民药店管理制度（试行）》《凯里市医疗保险费用审核工作制度》等5项长效机制，以制度建设巩固治理成果，持续保障医保基金安全可持续运行。