各有关医药机构：
根据《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见》（鲁医保发〔2019〕85号）等文件要求，为满足省直参保人就医需求，提供更加便利的医保服务，经研究，近期拟新增部分协议管理医药机构，现将有关事项通知如下：
一、申报范围
（一）医疗机构。已纳入济南市医保门慢、门统或住院协议定点管理，按照省直评估标准自评得分85分以上，省直参保人员就医需求较高的医疗机构，可自愿申请省直医保统筹支付协议定点；其他医疗机构可申请个人账户支付协议定点。
（二）零售药店。市区内零售药店按照省直评估标准自评得分85分以上的，可自愿申请省直医保协议定点零售药店。
二、申报材料
（一）医疗机构申报材料。
1、《省直医疗保险协议管理医疗机构申请表》1份（见附件1）。
2、本机构基本情况文字说明1份，内容包括机构规模、科室机构设置、信息系统、服务能力、内部管理、诊疗服务特色、服务人群等。
3、《省直基本医疗保险个人账户支付医疗机构评估标准表》自评得分2份（见附件3）或《省直基本医疗保险协议管理统筹支付医疗机构评估标准表》自评得分2份（见附件4）。
4、《医疗机构执业许可证》副本复印件、经营场所的房产证明或租赁协议，医疗服务实行信息管理系统的系统截图1张。
5、已纳入济南市医保定点的，提供服务协议原件和复印件各1份，原件审核后退回。
（二）零售药店申报材料。
1、《省直医疗保险协议管理零售药店申请表》（见附件2）。
2、《省直基本医疗保险协议管理零售药店评估标准表》自评得分2份（见附件5）。
3、《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件；《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件。
4、已纳入济南市医保定点的，提供服务协议原件和复印件各1份，原件审核后退回。
三、材料报送要求
按顺序装订成册，于2020年9月14日-9月25日（法定工作日），逾期不递交材料者视为放弃。提交申请的医药机构对提供资料的真实性负责，对弄虚作假的，一经核实将取消申请资格，两年内不接受申报。
地 点：山东省医疗保障局一楼政务服务大厅C20号窗口，解放东路16号（西门）。
联系人： 张国宏、白彩彩
联系电话：0531-86198971；17853579451
山东省医疗保险事业中心
2020年9月14日