局相关科室、医保中心：

    结合目前工作实际，制定《杨浦区医保基金管理行纪衔接问题线索研判实施细则（试行）》，前期已征询区纪委监委第五派驻纪检监察组意见，经局长办公会、局党组会审议通过后，现印发给大家，请遵照执行。

上海市杨浦区医疗保障局

2025年7月25日

杨浦区医保基金管理行纪衔接问题线索研判

实施细则（试行）

    第一条 为深入贯彻落实中央纪委国家监委、国家医疗保障局关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作要求，进一步落实《关于向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索有关事项的通知》文件要求，健全问题线索前端筛选机制，进一步统一行纪衔接案件移送标准，规范问题线索研判移送程序，切实提高案件移送质量和处置效率，构建“线索共判、案件共办、标准共认”的协同监管格局。

    第二条  坚持依法依规依纪、客观公正、科学精准的原则，强化区医保局与纪检监察机关的协同联动。建立信息共享、会商研判机制，确保问题线索移送及时、程序规范、处置高效，形成监管闭环。

    第三条 在医保基金管理和医保基金监管执法中，办理线索涉及以下情形的应当开展行纪衔接研判工作：

    1.涉及党组织关系在本区的中共党员、公职人员等监察对象涉嫌违法违规的案件；

    2.涉及定点机构领导班子成员、医保行政部门分管领导、相关机构科室负责人等需承担主要领导责任的案件；

    3.涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所列行为；

    4.涉嫌违反《上海市医疗保障条例》第六十一条第二款、第六十二条所列骗保行为；

    5.经医保局讨论认为需要联合研判的其他问题线索。  

    第四条 发起申请。对符合本办法第三条（规定的情形，由医保局先组织内部研判，由区医保局主要领导确认后，向同级纪检监察机关派驻机构提请开展联合研判。区纪委监委可根据案情需要，发起研判，共同分析问题性质、责任划分及后续处置方向。

    第五条  联合研判。 组织召开由医保局、纪委监委第五派驻纪检监察组参加的联席会议。重点研判相关机构和个人的涉嫌违反医保相关规定的行为与违纪行为的关联性，以及监管责任与主体责任的划分，行政处理与纪律处分的衔接标准。具体研判内容应当包括下列要素：

    1.基本案情：违法违规行为的具体表现形式，包括但不限于虚假诊疗、分解住院、串换项目等行为；违法行为的时间跨度和实施频次；造成医疗保障基金损失的金额及可能产生的后续影响。

    2.涉案主体：涉案机构的性质、类别及资质等级；涉案人员的政治身份、行政职务及专业技术职称；证明责任关联的相关证据材料。

    3.法规适用：案件初步定性及涉嫌违反医疗保障领域专门法规的具体条款。

    第六条  研判结果运用。对事实清楚、证据确凿完整、定性明确清晰的案件，按规定程序移送；对需补充调查，取得进一步证据的，由区医保局完善证据后重新提请研判；对不属于受理范围的，由医保局依法依规处理。  

    第七条  医保局与纪委监委应指定专人担任联络员，负责会议协调、线索对接、材料传递和进度跟踪，确保信息互通及时、准确，并做好会议记录。  

    第八条  参与研判人员须严格遵守保密规定，严禁在非工作场所谈论案情，严禁向无关人员透露案件进展情况或讨论内容。