2022年，在市委市政府的领导下，市医疗保障局紧紧围绕上级工作部署，深入学习贯彻习近平总书记考察湖北重要讲话精神，扎实落实省第十二次党代会工作部署，研究分析我省医保工作面临的新形势，为湖北加快构建全国新发展格局先行区贡献医保力量。

一、基金运行情况

截至2022年12月，职工医保参保12.84万人，生育保险参保12.84万人，居民医保参保117.27万人。元月至12月，我市职工医保统筹基金征缴47088万元，支出24608万元，当期结余22480万元，累计结余102892万元；城乡居民医保基金收入82593万元，支出63847万元，当期结余18746万元，累计结余139791万元。

二、主要重点工作

今年，我们在疫情防控、医疗救助、队伍建设、乡村振兴、医保便民等方面，扎扎实实开展了一系列工作。

（一）慎终如始助力疫情防控。坚决落实“疫情要防住”重要要求，贯彻“动态清零”总方针和“外防输入、内防反弹”总策略不动摇。一是确保救治无忧。继续落实好“两个确保”政策，确保患者和医疗机构救治费用不愁，精准保障中高风险地区普通群众医保待遇不中断。二是及时结算新冠疫苗接种费用。截至2022年10月，我市累计接种2846968人次，累计拨付接种费用28469680元,累计拨付疫苗费113182508.5元(结算至2022年8月)，切实做到“钱等苗”。同时，按市医保局要求组织专班对全市351家药店(其中有4家暂停营业)开展全覆盖检查，督促药店发挥“哨卡”作用做好疫情防控工作。三是药店疫情防控常态化。全方位、多批次、无差别的对全市351家零售药店开展疫情防控日常督导排查，及时对未严格落实疫情防控的药店负责人进行了约谈，责令立即整改并提交书面整改报告。

（二）医保制度改革文件密集推出。结合工作实际，及时出台转发了《湖北省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录（2022）的通知》、《仙桃市医药机构医疗保障定点准入方案（试行）》（仙医保发〔2022〕13号）、《关于调整门诊特殊慢性病评审时间的通知》、印发《湖北省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录（2022）的通知》的通知等政策文件，印发了《仙桃市职工医疗保险实施办法和仙桃市城乡居民医疗保险实施办法》（仙政规〔2022〕4号），《仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（仙政规〔2022〕15号），联合市财政局印发《仙桃市落实医疗保障待遇清单制度实施细则的通知》（仙医保发〔2022〕14号），加快了我市医疗保障关键环节改革，不断提升人民群众的获得感、幸福感。

（三）加强医保基金监管力度空前。截至目前，对全市 1072 家定点医药机构开展了检查，对其中288 家医药机构的违规行为进行处理，追回医保基金4390.11万元（其中：现场检查扣款1498.64万元，智能审核扣款65.68万元，协议扣款2825.79万元），暂停医保业务 13 家，公开曝光 21家。立案查处4家医疗机构，追回医保基金 264.71 万元，行政处罚 210.34万元。查处一批“假病人”。仙桃市医疗保障局对全市参保人员死亡后仍享受医保待遇问题进行了清理。市医保局通过与民政局死亡人员信息数据比发现，存在321人死亡后继续享受医保待遇问题。市医保局及时终止了相关人员的医保待遇，并追回医保基金8.95万元，同时对涉事的定点医药机构进行约谈并处理。发现一批“假病情”。仙桃市医保局对2021年以来我市意外伤害报销明细进行全面清理，同时与市公安局密切合作，对7400余条申报信息进行比对，发现了25例涉嫌假冒意外伤害骗取医保基金线索，涉及医保基金21.43万元。按照《省医疗保障局 省公安厅 省卫生健康委关于印发<“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案>的通知》（鄂医保发〔2022〕37号）文件要求，我局对其中可能涉嫌刑事犯罪的24例参保人员就诊、报销佐证资料进行了收集并移送公安机关立案处理。移交一批问题清单。仙桃市医疗保障局对2022年以来，发现并处理的82家定点医药机构违规问题进行梳理，并建立问题台账后集中移交市纪委监委派驻卫健委纪检组，进行进一步处理。

（四）医保关键领域改革扎实推进，有效落地带量采购。积极推进DIP支付方式改革，形成了本地的病种目录库，出台DIP付费配套文件，对定点医疗机构实施DIP模拟付费，对部分医疗机构实施进行DIP实际结算。做好药品目录落地及医疗机构自制剂药品的评审工作，完成3家医疗机构80种自制药品初审工作，对通过初审的70种自制药品完成网上申报工作。动态调整医疗服务项目价格序，全年共调整了191项医疗服务项目价格。持续深化医药供给改革。研究推动医药服务价格动态调整，规范医疗服务价格制定，加快新增医疗服务项目纳入。多措并举扩大带量采购成效，督导全市23家公立医疗机构完成药品及耗材带量采购合计23批次，降低了人民群众的医药负担，提高了医疗保障惠民的精准度和含金量。

（五）经办服务能力建设加速提升。推进“高效办成一件事”优质服务，全面梳理优化业务经办流程，将28个服务事项的办理时限缩减为法定时限的25%，由439个工作日缩减为109个工作日，让群众“最多跑一次”；与公安部门联合开展“新生儿落户一事联办”，方便参保群众；医保经办服务窗口入驻仙桃市民之家，在医保服务大厅实行综合柜员制，开通绿色窗口，对老年人和运用智能技术有困难人员免取号预约引导办理，让医保服务更贴心；继续推进“一网通办”工作，引导参保人员通过湖北政务网、鄂汇办App在线办理业务。制定《“一事联办”城乡居民参保缴费标准规范（草案）》报送市政数局和省医疗保障服务中心，并做好后续上线工作。大力推进高频医保服务事项“跨省通办”“省内通办”，全面实施“医疗费用报销”一事联办、“城乡居民参保缴费一件事”等服务事项，进一步提升服务效能。

（六）做好日常宣传工作，抓好干部队伍建设。制定了《2022年“仙桃医保大讲堂”实施方案》和《2022年党组理论学习中心组学习计划》，坚持正确舆论导向，制定网站管理制度，信息发布审批把关，网页更新建立台账，用好管好我局网站及微信公众号。借助医保大讲堂、固定党日等平台，常态化组织干部职工开展教育培训，持续开展行风建设专项评价，深入推进党风廉政宣教活动，加强干部队伍的纪律、作风建设，真正把为民服务的工作理念落到实处，提升办事群众的满意度。

（七）持续加强医保队伍的法制化建设。深化“放管服”改革，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，实现办事服务“统一、规范、便民、高效”，全面落实权力清单、责任清单、负面清单制度，实行动态管理。优化营商环境，严格规范执行国家、省市医疗服务价格管理、药械集中招标采购等政策，增强服务企业意识，加强沟通宣传，积极为企业提供医保政策咨询服务。严格规范行政执法行为，全面落实行政执法“三项制度”，加强部门协作联动，主动与公安、卫健、市场监管等部门对接，积极推动联动监管机制，提升执法效能；做好对执法案卷的制作、使用、管理和归档保存，确保所有执法行为有据可查；持续开展打击“三假”专项整治行动，有序推进全覆盖检查，截止12 月底，现场检查 1072 家定点医药机构，检查覆盖率100%，追回医保基金 4390.11 万元;暂停医保业务13 家;对3家违反医保政策的定点医药机构实施行政处罚，处罚金额 210.34 万元，已全额上缴国库。

（八）巩固脱贫成果，助力乡村振兴。制定我市脱贫攻坚有效衔接乡村振兴的医保帮扶政策。联合市民政局等七部门印发《关于巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（仙医保发〔2022〕1号），将脱贫攻坚期内基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障“四位一体”健康扶贫政策调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，保持5年过渡期内政策总体稳定，确保农村低收入人口基本医疗有保障，防止出现规模性因病返贫致贫。结合全市医保帮扶政策落实情况，制定了《仙桃市医疗保障局健康帮扶政策落实情况排查工作方案》，成立工作专班，开展政策落实情况季度排查。联合市乡村建设行动指挥部办公室下发《关于做好健康帮扶政策落实情况排查工作的通知》，进一步压紧压实部门督导和镇办主体责任，加强风险隐患排查，巩固脱贫成果。印发了《仙桃市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（仙政规〔2022〕14号），有效衔接现行的医疗救助政策和过渡期内农村低收入人口医保帮扶政策，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。

（九）持续优化医保便民服务。要坚持以规范化、标准化、便捷化为导向，努力实现医保领域基本公共服务均等化。完善医保政策，制定我市医保待遇清单。通过取消谈判药品先行自付比例、提高材料费支付比例、提高退休职工住院报销比例、取消意外伤害住院费用支付限额等一系列措施稳步提高我市参保人员的待遇水平，实行清单式管理，更有效更充分地维护公众的基本医疗保障权益。提升异地住院跨省直接结算率。通过电话报诊、邮箱转诊、线上申办等多种形式，做到让“信息多跑路，群众少跑腿”，实现异地就医及时办理、及时就医、及时结算。截至目前，我市162家定点医药机构已开通异地就医直接结算业务。元月至12月，我市共办理省外异地安置手续1370人，跨省异地就医联网结算35568人次，总费用7830.52万元，医保基金支出3692.41万元。省外参保人员在我市定点医疗机构就医1726人次，发生医疗费用169.51万元，基金支付101.28万元。优化慢性病评审，再次压缩慢性病评审时限，将原来的38个普通病种由每季度审批缩短为每月审批，符合标准的参保患者次月可享受慢性病待遇。2022年元至12月，共评审慢性病资料10470份，通过8926份。积极做好医保电子凭证应用建设。在全省启动了实施医保业务综合服务终端、医保移动支付等医保电子凭证全场景应用建设。要求我市的第一人民医院、中医院2家三级医院及部分连锁药店在12月底前完成对接调试工作。

（十）纵深推进全面从严治党。严格落实“一把手”和领导班子监督，强化理论学习，不断增强政治自觉，领导率先垂范，树廉洁自律榜样，落实全覆盖多层次的谈心谈话制度。强化法治建设组织领导，科学谋划法治建设工作，加强法律知识学习培训，依法履行医疗保障职能，推进依法行政工作规范化，开展专项法治宣教活动，在努力完成业务工作的同时，必须加强党建和党风廉政建设，做到党建、业务同部署、同推进，为医保改革发展提供坚强政治保障。

三、2023年重点工作安排

1、巩固推进全民医保。加大医保政策宣传力度，提升城乡居民和职工参保缴费服务，注重医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，推动职工、居民依法参保、应保尽保、规范参保，确保将我市常住人口全部纳入参保范围。

2.进一步加强对定点医药机构的监管力度。对全市所有两定医药机构实行全覆盖监督检查。完善监管机制，优化监管流程，突出监管重点。结合工作实际不断修订完善我市医保基金部门联合监管机制。

3、提高异地就医直接结算率。进一步扩大异地就医直接结算定点医药机构范围，优化异地就医直接结算经办流程，依托统一的医疗保障信息平台，提升跨省异地就医结算服务能力，持续提高异地就医直接结算率。

4、持续完善待遇保障。落实好《仙桃市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（仙政规[2022]14号）、《仙桃市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（仙政规[2022]15号），做实职工医保门诊共济保障制度，推进职工医保门诊统筹和个人账户改革，持续抓好“两病”门诊用药保障政策落地。

5、助力乡村振兴战略。做好全市低保、特困、重度残疾人、严重精神病障碍患者等特殊群体的精准参保工作，加强与部门间信息数据交换和共享，每月定期将信息数据推送给乡村振兴、民政等部门；提升医疗救助服务能力，全面实现参保人员基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”，充分发挥医疗保障兜底民生的功能。