广大参保职工及居民：

    为进一步规范全县职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作，现将调整后的门诊慢性病待遇标准、办理事项公告如下：

    一、门诊慢性病网上申报流程及申报资料

    目前，我县实现门诊慢性病申报、认定全流程网上办理，参保人员可通过微信或支付宝搜索“河南医保”小程序在线办理。同时，对于部分不会操作手机的老年人，“河南医保”小程序门诊慢性病申报模块已新增“门诊慢性病亲属代申报”功能，代办帮办更加便捷。

    （一）申报流程

    1. 打开微信或支付宝。2.搜索“河南医保”并进入小程序。3.点击“我要办”。4.选择“门诊慢性病服务”。5.点击“门诊慢性病个人申报”，即可进入申报界面。

    按要求上传病历资料和有效身份信息，点击“提交”即完成申报（初次登录需完成相应认证）。

    （二）申报资料

    需上传材料：1.近一年内二级及以上定点医疗机构住院病历（需加盖病案复印专用章），包括但不限于：住院病历首页、出入院记录、诊断证明、手术或放化疗等主要治疗或操作记录、影像学检查报告、检查检验报告单等相关确诊证据。2.身份证或社保卡等有效身份信息。

    二、省内异地就医直接结算门诊慢性病病种

    目前，我县门诊慢性病34个病种纳入医保，其中32种门诊慢性病纳入省内异地就医直接结算范围；癫痫病、艾滋病机会性感染2个病种暂未纳入省内异地就医直接结算范围。

周口市门诊慢性病病种名称及月定额标准

    三、门诊慢特病医疗费用手工报销流程报销政策：门诊慢性病报销不设起付标准，扣除项目自费及乙类费用中个人首自付部分费用后，职工医保统筹基金支付比例为80%，居民医保统筹基金支付比例为65%。门诊重症慢性病按病种月定额结算为统筹基金月支付定额，不向下月累计。

    已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了异地就医备案手续的参保人员，门诊慢特病合规诊疗费用因故未能实现异地直接结算的，需在异地门诊就医时全额自费结算，持相关报销材料回参保地按规定进行报销。

    （一)报销时限

    受理之日起30个工作日内。

    （二)报销方式

    拨付至参保人银行账户。

    （三)报销材料

    1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。2.医药机构收费票据。3.门诊、急诊费用清单。4.处方底方。

    （四）报销标准

    执行参保地医保目录和参保地待遇政策，不设起付标准，按规定进行报销。

    （五）服务电话

    周口市医疗保障服务热线：0394-12393。

    温馨提示：参保人员应优先选择在就医地已开通联网结算的定点医疗机构实现门诊慢特病异地就医直接结算，若出现无法直接结算的情况，请及时拨打服务电话或联系当地医保经办机构。

    四、门诊统筹余额查询

    为方便参保人员足不出户就能及时了解医保政策、查询门诊统筹余额，医保部门已开通相关查询服务。参保人员可通过“河南医保”小程序查询。具体步骤如下：1.在微信或支付宝搜索“河南医保”小程序。2.进入“河南医保”小程序，点击页面下方“我要查”模块。3.在待遇查询栏目点击“门诊统筹余额查询”进行查询。

西华县医疗保障局

2025年8月5日