2021年上半年，在区委区政府的坚强领导和市医保局的关心指导下，我局坚持以人民为中心的发展思想，主动担当，积极作为，全面落实新冠肺炎特殊医疗保障政策，不断提升医疗待遇保障和医药服务管理水平，积极加强医保基金监督管理，加快推进医疗保障标准化、信息化建设，促进全区医保事业平稳健康发展，持续增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。
一、上半年重点工作情况
（一）深入开展党史学习教育，提升党员党性觉悟。
我局按党史学习教育要求，成立局党史学习教育领导小组，印发实施方案，细化责任分工表，明确责任分工，层层落实责任。教育过程突出学党史、悟思想、办实事、抓整改、开新局，全力开展“我为群众办实事”实践活动，做到党史学习教育融入日常、抓在经常。今年上半年，召开党史学习教育动员部署会、学习、宣讲、党课专题报告会共7场，收集“我为群众办实事”重点民生项目2项，撰写调研报告2篇。1人获“惠阳区优秀党员”称号，选送党史微党课获市医保系统微党课比赛二等奖。
（二）协调各项医疗保障，助力全区疫情防控。
一是督促落实发热咳嗽药品销售登记。开展定点零售药店疫情防控监督检查，发挥定点零售药店疫情防控的前沿“哨点”作用，提升早发现能力。二是全力做好防控药品物资供应和价格监测。继续做好药品和医用耗材采购与价格监测工作，未出现用药断货情况，防控药品和医用耗材等采购价格保持稳定。转发并认真落实核酸检测价格调整、疫苗接种结算标准等文件要求，切实减轻群众费用负担。三是积极做好新冠病毒疫苗接种工作。全局12干部职工已全部接种新冠病毒疫苗。
（三）持续推进医保扶贫，巩固医保脱贫攻坚。
以问题为导向，建立一套医保脱贫和医疗救助工作机制，解决医保扶贫中存在的问题。一是建立部门间医保脱贫协调机制，明确各部门医保脱贫工作职责，做好医疗救助数据对接；二是建立数据录入、公示及推送反馈机构。三是持续推进村卫生站联网结算工作。积极配合卫健局推进“镇村卫生服务一体化”，督促联网结算，全区102个村卫生站100%实现联网结算。实现困难群众市内定点医疗机构就医所有费用“一站式”结算，从“最多跑一次”升级为“一次不用跑”。据统计，2021年上半年，我区共资助困难对象参加基本医疗保险6832人，支出参保资金共204.96万元；由于从2月启用国家医保信息系统，系统转换后人保公司暂时无法提供医疗救助数据，截止1月30日，医疗救助基金支出72.83万元，救助2472人次。
（四）推进药品、耗材集中采购，减轻群众看病购药负担。
积极组织医疗机构按需报量、实施采购、数据统计和及时回款工作，并加强督导。截至6月底，公立医疗机构在全药网已选品规1098个，匹配率（全药网上架品规2475个）为44.36%，已签品规740个，品规上线率67.4%，采购（订单）品规841个，签订合同金额7642.22万元，已下订单金额6269.34万元；开展人工晶体、新型冠状病毒（2019-nCoV）检测试剂、超声刀等11类医用耗材等医用耗材的集中带量采购工作。同时，为进一步减轻人民群众用药负担，积极鼓励民营医疗机构积极加入药品跨区域联合集中采购、国家组织药品集中采购。
（五）落实医疗服务项目整合，做好项目价格管理工作。
一是按上级部门的统一部署，及时将医疗服务价格政策转发到各公立医疗机构，各项医疗服务价格政策基本落实到位。二是积极落实医疗服务项目整合工作。2021年第1季度，我区公立医疗机构第一批414项基本医疗服务项目整合价格现行总收入2743.57万元，调增额81.88万元，整合工作取得了初步效果。三是组织医疗机构做好2021年版广东基本医疗服务项目和市场调节价医疗服务价格项目的公布和匹配工作，为接下来8月份执行新目录工作打好其实基础。
（六）落实医保政策新规,提升群众医保获得感。一是落实新修订的《惠州市社会基本医疗保险办法》、诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法、转诊（院）诊治及异地就医管理办法、定点机构管理办法及医疗保障待遇清单管理制度，提升门诊共济等保障能力。二是组织医疗机构做好门诊特定病种接口改造工作，大幅度提升特定门诊病种至58种；对2021年1月1日零时后诊断为高血压和糖尿病列入特定门诊不设年度限额，将6类重症精神分裂症、5种治疗方式的恶性肿瘤特定门诊不设年度限额，政策内合规医药费用医保基金按疗程按规定支付。区中医院住院起付标准由400元调整为200元。三是多措并举，大力推动“惠医保”宣传发动工作。通过政务公文发文至区各机关事业单位、镇街，与人保公司联合开展2次线下大型宣传活动，并积极借助主流媒体宣传发动，通过“线上+线下”、“集中+分散”宣传相结合，深入发动群众积极参保“惠医保”。积极落实惠民利众医保政策，提升群众医保获得感，幸福感。
（七）开展两定机构考评工作，提高医保服务质量。
为提高定点医药机构医保管理质量，服务好参保人及患者的就医购药服务，我局联合卫健、市场监督和社保部门，邀请医疗卫生专家于今年第一季度开展定点机构2020年度考评和信用等级评定工作，共考评定点医疗机构68家，66家被评为A级，2家被评为B级；考评定点零售药店266家，244家被评为A级，17家被评为B级，3家被评为C级，1家已注销，1家正在办理变更手续。通过考评和信用等级评定，加强督促两定机构落实好医疗保障政策，为参保人提供更好的医保服务。
（八）加强医保基金监管，维护人民群众“救命钱”。
一是加强卫健、公安、市场沟通协调，强化信息交流，执行“省执法信息公示平台”及省“双随机 一公开综合监管平台”公示制度。抽查“双随机、一公开”定点医药机构13家，在“信用惠州网”公示行政处罚2宗。在“省执法信息公示平台”公示执法信息数据25条。二是开展医保基金问题线索“清零行动”。“清零”问题线索1条，追回医保基金23010元；查办省审计发现个案3宗，追回医保基金161.98元；立案查处作出行政处罚决定2宗，共计处罚款383.84元。三是组织医疗机构开展自查，自行纠正开具不合规门诊处方、普通门诊出现诊断与用药不符、静脉输液重复收费、少数检查无记录、处方诊断与用药不符等违规现象。四是深入开展“宣传贯彻条例 加强基金监管”宣传。通过开展集中宣传活动、印制派发宣传手册、张贴宣传海报、LED屏播放宣传标语、漫画灯展、宣传车等群众喜闻乐见的形式开展医保政策宣传。共开展集中宣传活动2场，全区参与宣传月活动定点医药机构400多家，发放医保宣传折页、《条例》单行本、办事指南等资料共计超过16000多份（册），张贴海报2500张。五是督促医疗机构落实审计整改。省审计厅对惠州市社会保险基金审计，涉及惠阳区的定点医疗机构19家、医保基金使用账户23个。据统计，至6月中旬，共追回医保基金共计1062409.52元；退回参保人共27597.61元。
（九）加快医保信息化建设，推进数字政府改革。
推动医疗保障信息平台上线及后续工作，组织两定机构做好15项医疗保障信息业务编码贯标、平台业务编码维护，异地就医门诊“联调测试”、门诊特定病种接口改造和贯标、电子凭证应用场景推广等工作。上半年，组织两定机构参加上级信息化培训和交流会3次；截止6月底，全区有定点医疗机构84家、药店382家、医师2002人、护士2314人、药师398人已完成医疗保障信息业务编码维护工作。
二、存在问题
一是基金监管力量薄弱，专业性有待提高。监管对象多、管理水平参差不齐，基金监管工作人员经验不足，执法能力有待提高，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，管理难度较大。二是药品跨区域联合集中采购改革执行力度有待加强。部分医疗机构药品目录匹配工作执行力度不够，不利于按“价优者得”原则进行比价选择采购平台；部分医疗机构集中采购药品订单金额、合同转化率仍然偏低，签订合同后未及时下订单；部分医疗机构未按“价优者得”的原则在平台上比价选择采购平台，仍惯性在原渠道采购药品。三是因省平台上线后，存在医保个账延迟到账、部分医疗机构贯标工作不重视未落实到位等问题。
三、下半年工作计划
（一）强化意识形态建设，坚持全面从严治党。
大力开展党史学习教育，持续推动学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走，认真落实“我为群众办实事”。大力加强党的建设，落实“部门下沉”进社区制度，丰富党员活动载体，积极开展党员志愿服务活动，进一步发挥基层党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。严格落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态工作的领导权、主动权、话语权。压实党风廉政建设“一岗双责”，抓好监督检查，紧盯疫情防控常态化、医保扶贫、药品集中采购、医疗服务价格整合、打击欺诈骗保等重点工作加大督查督办力度。
（二）加强医保征缴及数据监测，健全多层次医疗保障。
一是完成2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作任务。联合税务、社保、财政等部门，组织宣传发动和做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保按时完成下达的征缴工作，实现“应缴尽缴”，保障群众得到医疗保障服务。二是配合落实医保支付方式改革。贯彻落实以按病种分值付费为主的支付方式改革。配合落实家庭医生签约服务工作和基层“同病同支付”政策。落实总额控制下的“总额付费、结余留用、合理超支分担”紧密型医联体支付方式改革。落实高血压、糖尿病等特定病种门诊用药保障制度。三是落实常态化医保扶贫工作要求，加强困难人员医疗费用数据动态监测，联合区卫健局进一步做好村卫生站“一站式”结算工作，实现困难人员看病就医“一站式”结算，确保应保尽保和应救尽救。
（三）加大医保政策宣传，提高群众医保获得感。
把医保政策宣传作为落实医保惠民政策的重要抓手和根本途径。采取派发宣传折页、张贴海报、举办培训班、巡回宣传、设置展板和宣传展台、户外LED滚动播放宣传视频等多种形式，向广大城乡群众宣传城乡居民基本医保参保缴费、门诊机构选点及变更、特定门诊申请及报销、医疗救助、打击欺诈骗保、医保电子凭证、“惠医保”等相关政策。
（四）持续打击欺诈骗保，加强两定机构管理。
一是严厉打击欺诈骗保行为。开展打击欺诈骗保专项整治，用好行政处罚、信用管理等手段，加大对定点机构监督检查力度，纠正各类违规行为。通报曝光欺诈骗保典型案例，巩固震慑效果。二是建立健全机制。推动多部门联合执法和信息共享，引入第三方监管力量，落实欺诈骗保行为举报奖励，推进医保法治建设和诚信体系建设。三是加强两定机构管理，规范定点机构服务协议管理，建立定点医药机构绩效考核机制。
（五）做好药耗采购管理、落实医疗服务价格政策。
督促公立医疗机构完成药品、医用耗材采购任务量及按时回款，加强药品采购平台信息监测，定期开展督查。加大对公立医疗机构医疗服务项目价格业务指导、监督检查，推动第二批医疗服务项目价格调整在8月中旬顺利实施，确保医疗服务项目价格政策落实到位。同时，鼓励更多民营医疗机构参与药品及耗材的集中采购。
（六）提升医保公共管理，完善惠民利企服务。
一是加强与市医保局、区委编办、区社保分局等部门的沟通协调，积极做好区医保经办机构的设立和人员配备、职能划转等工作。二是优化经办流程和服务方式，落实深化“放管服”要求，推动医保经办机构不断简化医保经办业务办理，提供精准化、精细化的医保公共服务，推动更多的办理事项网上办、下沉基层办，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务。三是推进医疗保障信息化建设，切实做好省平台上线后的信息维护和管理运营工作，及时更新维护15项医疗保障信息业务编码，为推进新时期医疗保障信息化标准体系建设贡献力量。
惠州市惠阳区医疗保障局
2021年7月6日