各县（市）医疗保障局、柯坪县人社医保局，各定点医疗机构，各定点零售药店：

    为规范地区定点医疗机构和定点零售药店服务行为，保障参保人员合法权益，加强医疗保障协议管理，提升地区按病种分值（DIP）付费医保支付方式改革精细化管理水平。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2.0版）》和国家《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》等要求，结合地区实际，制定《阿克苏地区定点医药机构医保基金使用评价实施细则》，现印发你们，请抓好贯彻落实。

阿克苏地区医疗保障局

2025年7月8日

阿克苏地区定点医药机构医保基金使用评价实施细则

第一章 总则

    第一条 为提高医保基金使用效率，规范定点医疗机构、定点零售药店服务行为，保障参保人员合法权益，加强医药机构医疗保障协议管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2.0版）》和国家《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》要求，结合地区实际，制定本评价细则。

    第二条 坚持“评价和付费”相结合的办法，建立评价结果与年终清算、质量保证金拨付等挂钩的机制，运用评价结果提升医疗机构规范化管理水平，提高定点医药机构维护基金安全自觉性，提升基金使用效益。

    第三条 本评价细则适用于阿克苏地区范围内医疗保障定点医疗机构（含DIP付费）和定点零售药店。

    第四条 医疗保障行政部门负责评价管理的运行监督，医保经办部门负责按照地区医疗保障定点管理要求对定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金使用年度评价管理工作。

第二章 评价原则

    第五条 评价周期为一个清算年度，覆盖上一年度完整自然年（1月1日至12月31日），评价时间为年终清算前，具体时间以实际为准。原则上医保经办部门应于次年2月底前，结合日常审核评价、智能监管审核、结算管理、专项稽查等情况，对定点医疗机构和零售药店年度服务协议履行、医保基金使用等实施评价，并对评价结果进行公示。

    第六条 结合国家、自治区相关文件要求，制定了定点医疗机构（含DIP付费）和定点零售药店医保基金使用评价内容。地区医疗保障局可根据工作实际，适时调整评价内容，并对年度内新增的定点医疗机构和定点零售药店根据实际情况调整评价占比。

第三章 结果应用

    第七条 针对DIP付费定点医疗机构，根据《关于印发＜阿克苏地区三级综合医疗机构DIP系数评定规则＞＜阿克苏地区专科、二级及以下医疗机构DIP系数评定规则＞的通知》（阿地医保发〔2024〕15号）要求，制定了《阿克苏地区DIP付费年终评价》。将DIP付费年终评价结果与医疗机构年终清算、系数相挂钩，评价结果运用于DIP付费定点医疗机构系数测算表F项、G项计算和5%质量保障金返还。

    （一）医保基金使用年度评价结果区间在80分（含）以上的，全额拨付质量保证金。

    （二）医保基金使用年度评价结果区间在60分（含）-80分的，每低0.5分（低于80分），扣减年度质量保证金1.5%。

    （三）医保基金使用年度评价结果区间在60分以下的，全额扣减年度质量保证金。

    第八条 针对非DIP付费定点医疗机构和定点零售药店，制定了《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构医保基金使用年度评价》和《阿克苏地区基本医疗保险定点零售药店医保基金使用年度评价》。年度医保基金使用评价实行计分制管理，满分为100分。根据评价结果划分等次为：合格（80分以上，含80分）、基本合格（80分-60分，含60分）、不合格（60分以下）三个等次。

    （一）评价结果为合格的，按时续签医疗保障医疗服务协议、按时结算资金，全额返还质量保证金，提供协议约定的服务。

    （二）评价结果为基本合格的，医保经办机构可按实际情况给予警示约谈、限期整改，同时低于80分的，每低0.5分扣减年度质量保证金1.5%。

    针对评价发现的问题经警示约谈、限期整改后，及时解决的，按时续签医疗保障服务协议；未及时解决的，可暂停其医保联网结算资格（或暂停医保基金支付）3个月。

    （三）评价结果为不合格的，医保经办机构可解除服务协议。如评价中发现违法违规行为，按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》追回违规费用并按程序移交医保行政部门处理。

第四章 评价要求

    第九条 定点医疗机构和定点零售药店要本着实事求是、尊重数据、恪守评价规则的原则，积极配合评价工作，逐项核实数据的真实性和有效性，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠评价工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠评价工作的定点医疗机构和定点零售药店，医保经办机构可根据实际情况中止或解除服务协议。

    第十条 医保经办机构要采取多元化的评价方式，加强日常数据监测和现场检查，强化医保基金使用年度评价结果应用，可根据实际情况，结合基金承受能力将评价结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩，引导医疗机构规范诊疗行为，提升服务质量。

第五章 附则

    第十一条 本细则自印发之日起执行，国家出台相关新政策规定的按其规定执行。此前发布文件与本细则不一致的，以本评价管理实施细则为准。