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关于印发《毕节市 DIP 病种目录库(2021 版)》的通知
发布时间:2021/11/25

各县(自治县、市、区)医保局,百里杜鹃管理区卫生和计划生育局,金海湖新区社会事务管理局,各科室、直属单位,市直各定点医疗机构:

    毕节市DIP病种目录专班在国家预分组的基础上,严格按照国家技术规范,依托第三方专业公司和市内医疗机构专家团队,通过采集全市近三年医疗机构住院病案数据,按照全国统一的分组规则进行清洗标化和分组测算,经充分征求医疗机构意见,组织专家进行多轮评审,编制完成了《毕节市DIP病种目录库(2021版)》,现予印发执行。现将有关事项通知如下:

    一、各级医保部门、试点医疗机构要高度重视,切实加强组织领导,明确精干人员负责试点工作,全面落实试点任务。要加强对DIP相关理论、国家技术规范、市配套政策和病种目录库学习、培训,确保相关人员、专家充分理解、熟悉掌握,并实际运用到试点工作中。

    二、各试点医疗机构要加强内部精细化管理,结合市配套政策尽快完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。医院医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯,并配合做好相关数据报送工作。

    三、DIP病种目录库在执行中不断优化完善,实行一年一调整。执行中遇有关问题请及时报告,由市医疗保障中心及时对相关问题进行明确,对有关内容进行修订完善或行文补充。

附件:毕节市DIP病种目录库(2021版)

毕节市药品医用耗材采购工作领导小组办公室

(毕节市医疗保障局代章)

 2021年11月17日

毕节市DIP病种目录库编制组

2021年11月

病种目录库编制说明

大力推进大数据综合应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,是建立管用高效的支付机制的重要路径。一般均衡理论在卫生经济学领域的应用,为医疗卫生非竞争市场环境下基于病种组合(Case Mix)随机均值的资源配置模式提供了理论基础。我国的制度优势和大数据发展,使得医保医疗数据充分集聚,为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础条件。

按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP),是指利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,并根据医疗资源消耗程度赋予权值,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态与临床行为规范,即病种(组)分值。在年度医保统筹基金区域总额预算控制的前提下,以病种分组共性特征为基础,结合疾病严重程度与违规行为监管校正,根据年度医保支付总额及各医疗机构病例的总分值计算结算点值。医保部门基于病种分值和结算点值形成支付标准,对定点医疗机构每一病例进行标准化支付,在此基础上经办机构按规定对纳入付费的各定点医疗机构的住院医保费用进行清算和决算,不再按医疗服务项目付费。该付费方式利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为,通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现,建立医疗服务的“度量衡”体系,比较客观拟合医疗服务成本,充分反映医疗服务产出,为医保支付方式改革提供了重要技术支撑。

病种目录是建立医疗服务“度量衡”体系,实现对医疗服务行为量化、比较、评估和支付的基础,其编制工作尤为重要。2020年11月全国DIP付费改革工作启动,国家医疗保障局办公室印发了《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)》(医保办发〔2020〕50号)。首都医科大学国家医保研究院采集我市医疗机构2017至2019年病案数据病案数据,按照国家技术规范对我市病案数据进行清洗标化完成了预分组。在国家预分组的基础上,市试点办DIP病种目录专班依托第三方专业公司和市内医疗机构专家团队,继续深入开展基线调查,采集全市2018至2020年共1473484条病案数据,严格按照全国统一的分组规则进行清洗标化和分组测算,通过数据融合清洗,剔除缺少疾病诊断的病例、手术操作记录异常的少量病例,使用医保版疾病诊断编码前4位和手术操作编码进行聚类,基于疾病与治疗方式的共性特征进行聚类组合和分值测算。初步目录形成后,专班就目录编制专门征求各医疗机构的意见,并开展了多轮次的内部讨论、医疗机构协商等。由于医疗服务行为、病案管理水平等原因导致的数据质量问题,病种分组和分值权重难免存在偏差。初步目录问题主要集中表现为:一是诊断与手术、治疗方式不匹配;二是诊断名称与诊断编码不匹配;三是手术、治疗方式与手术、治疗编码不匹配;四是简单手术、治疗成本高于复杂手术、治疗成本;五是相同手术、治疗方式的病例成本差异大;六是许多普通门诊能够治疗的小病进入目录库;七是一些本属于综合病种的病例进入了核心病种目录;八是许多本地常见的住院病种未进入目录;等等。为确保目录更加符合医疗临床实际和拟合医疗服务成本,在广泛收集意见建议的基础上,专班组织全市包括临床、医保、医务、统计、信息、病案等方面的专家集中进行了多轮评审。专家组通过查阅病案、认真分析、反复推敲,经过充分讨论形成一致意见,对分组规则作了进一步完善,对问题病例作了裁剪、剔除和校正处理,并将核心病种临界值调整为30例,经补充数据、重新测算、再次聚类、反复调校,完成了目录纠偏调整工作。一是确定我市DIP本地目录病种4622组,其中核心病种2165组,综合病种2457组,聚类后形成核心病种2106个,综合病种395个;二是将核心病种中入组病例数大于2000、病种分值小于100,在一、二级医疗机构住院人次占比超过70%的病种中,遴选59个适宜基层医疗机构开展诊疗的病种确定为基层病种;三是根据我市实际情况,建立新增组病种133个;四是在主目录病种分组共性特征的基础上,建立了反映疾病严重程度个性特征的32条辅助目录。

毕节市DIP病种目录库的编制,凝聚了我市广大医保工作者和医疗机构专家的心血和汗水,市试点办对大家的辛勤付出和无私奉献表示衷心感谢。DIP付费不是盲目武断控费,而是通过改革促进医药医保协同高质量发展,实现医、患、保三方共赢。我市作为全国首批DIP付费试点城市之一,各项工作也是在学习中不断摸索前进。由于时间紧任务重,加之数据质量、经验不足等原因,目录病种分组和分值权重难以尽善尽美。经济社会是向前发展的,医疗技术是不断进步的,临床实践是永远鲜活的,还望广大医保工作者和医疗专家在实际操作中帮助发现问题、多提宝贵意见,我们会针对新情况新问题,集中大家的智慧和力量共同协商、研究解决办法,并定期对目录进行动态调整优化。

毕节市DIP病种目录库编制组

2021年10月

附件:目录https://www.bijie.gov.cn/bm/bjsylbzj/dt_5127390/tzgg_5127392/202111/t20211122_71762143.html




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