医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为进一步规范职工门诊统筹医保基金使用，维护基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等规定，现就有关事项通告如下。

一、负面清单

（一）定点医药机构不得有下列行为

1．未按规定建立电子病历（处方）系统，未规范书写电子病历、开具电子处方，未留存诊疗购药记录，未建立就医购药档案。

2．未按规定应用医保码、视频监控、药品耗材追溯码，未及时、全面、准确传送医保结算、“进销存”及电子档案等信息。

3．政策宣传培训不到位，错误解读门诊统筹支付对象和范围。

4．出借医保结算系统，为非定点或已暂停医保结算的机构代为结算。

5．将健康体检费用纳入门诊统筹结算。

6．分解住院、挂床住院。

7．过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。

8．无处方或超处方数量报销，先药后方，处方医保结算时间早于开具时间，处方与诊断不符、重复用药、超适应症开药、超最大天数销售并纳入医保结算。

9．不执行实名就医购药规定，诱导、协助他人冒名就医购药。

10．为未患病人员预防性“备药”，将养生保健、非功能性医疗康复费用纳入结算。

11．违反药品目录支付限定条件，将单方不予支付的中药饮片通过不合理组方配伍纳入结算。

12．串换药品、耗材、诊疗项目。

13．虚构医药服务项目、空刷套刷。

14．违规收集、滞留参保人员医疗保障凭证。

15．为转卖药品、医保“回流药”提供便利。

16．协助他人套取医保基金。

17．以“门诊统筹额度将清零”等不实信息诱导年底集中刷卡。

18．住院期间要求患者门诊缴费或药店购药并纳入门诊统筹，重复申报已享受慢特病门诊或“双通道”待遇的医药费用。

19．违规收费、超标准收费、分解项目收费。

20．通过有奖销售、附赠礼品、减免费用、办理会员卡等方式诱导使用门诊统筹基金。

21．为死亡人员报销门诊统筹费用。

22．伪造、变造医学文书、会计凭证、电子信息等资料骗取医保基金。

23．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

24．法律、法规和医疗保障相关政策规定的其他违规情形。

（二）参保职工不得有下列行为

1．出借、冒用医保凭证（职工医保个人账户家庭共济依规办理的除外）。

2．虚构病情使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要药品。

3．空刷、套刷职工门诊统筹基金或职工医保个人账户资金。

4．要求或配合串换非医保物品。

5．转卖医保药品获取非法利益。

6．重复享受医保待遇。

7．提供虚假材料骗取医保待遇。

8．法律、法规和医疗保障相关政策规定的其他违规情形。

二、责任后果

（一）定点医药机构

1．对应负面清单第1至4条、第14条、第17至18条、第20至21条、第24条。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

2．对应负面清单第6条。属于第三十八条第（一）项“分解住院、挂床住院”之情形，处理规定同第三十八条。

3．对应负面清单第7条。属于第三十八条第（二）项“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”之情形，处理规定同第三十八条。

4．对应负面清单第19条。属于第三十八条第（三）项“重复收费、超标准收费、分解项目收费”之情形，处理规定同第三十八条。

5．对应负面清单第12条。属于第三十八条第（四）项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之情形，处理规定同第三十八条。

6．对应负面清单第15条。属于第三十八条第（五）项“为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”之情形，处理规定同第三十八条。

7．对应负面清单第5条、第10条、第11条。属于第三十八条第（六）项“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之情形，处理规定同第三十八条。

8．对应负面清单第8条中“无处方或超处方数量报销，先药后方，处方医保结算时间早于开具时间”部分。属于第三十八条第（七）项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”，处理规定同第三十八条。

9．对应负面清单第8条中“处方与诊断不符、重复用药、超适应症开药、超最大天数销售”部分。属于第三十八条第（二）项“违反诊疗规范”之情形，处理规定同第三十八条。

10．对应负面清单第9条、第13条、第16条、第22条。属于欺诈骗保行为。依据第四十条，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。其中，第9条、第16条对应第四十条第（一）项，第22条对应第四十条第（二）项，第13条对应第四十条第（三）项。以骗取基金为目的实施第三十八条行为的，按第四十条处理。

11．对应负面清单第23条。依据第三十九条第（七）项，定点医药机构拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

12．刑事责任。依据“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）第5条，定点医药机构以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据（对应负面清单第9条、第16条）；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料（对应负面清单第22条）；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用（对应负面清单第13条）；

（4）分解住院、挂床住院（对应负面清单第6条）；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费（对应负面清单第19条）；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施（对应负面清单第12条）；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（对应负面清单第5条、第10条、第11条）；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为（兜底条款，适用于负面清单未列明但符合骗取医保基金支出的其他行为）。

（二）参保职工

1．对应负面清单第1、2、5、6条。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十三条，参保人员实施条例第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。参保人员实施条例第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。

2．对应负面清单第3条。空刷、套刷门诊统筹基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条处理；空刷、套刷个人账户资金的，依据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）第三部分“加强定点零售药店协议管理”处理，各地应及时将定点零售药店职工医保个人账户支付白名单及有关要求作为定点零售药店协议管理事项，制定补充协议或修订协议文本，及时与定点零售药店签订协议。

3．对应负面清单第4、7条。以骗取基金为目的的，依据《条例》第四十一条第二款，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

4．刑事责任。依据“两高一部”指导意见第6条，行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料（对应负面清单第7条）；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药（对应负面清单第1条）；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用（对应负面清单第2条中虚构病情部分，以及第4条中配合串换行为）；

（4）重复享受医疗保障待遇（对应负面清单第6条）；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益（对应负面清单第5条、第2条中为他人购药部分）；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（三）定点医药机构相关人员

根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号），对违法违规使用医保基金的医务人员实行医保支付资格记分管理。一个自然年度内，根据不同的负面情形，记分档次分为四档，即1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。相关责任人员一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训；记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；记分达到12分，终止医保支付资格。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。多点执业人员在任一执业机构被暂停或终止的，所有执业机构同步调整。

三、有关要求

各定点医药机构应开展自查自纠，严格落实药品追溯码“应扫尽扫”要求。各级医保部门应加强日常监管和专项检查，充分运用大数据分析、药品追溯码等信息化手段精准锁定异常结算线索，重点查处方合规性、查药品进销存、查药品追溯码核验、查执业药师在岗履职、查实名就医与购药管理，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格记分、移送司法机关等方式，形成“检查、处置、整改、治理”闭环。广大参保职工应自觉遵守医保基金管理使用各项规定，门诊统筹年度报销限额是参保人在一个自然年度内门诊就医购药的最高支付限额，不存在“清零”“必须用完”的情形。

欢迎社会各界对违法违规使用医保基金的行为进行监督举报，举报线索经查证属实的，按规定给予奖励；恶意举报、虚假举报的，依法追究责任。巴中市医疗保障局举报投诉电话：0827—5266053。

特此通告。

巴中市医疗保障局

2026年9月23日