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浙江省医疗保障局关于加快推进“互联网+医保”发展 促进医保数字化转型的意见
发布时间:2021/09/13

各市、县(市、区)人民政府,省政府直属各单位:

    为深入贯彻落实《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(浙委发〔2020〕29号),加快推进“互联网+医保”发展,统筹推动医保数字技术应用和制度创新,促进医保数字化转型,提升医保治理能力和治理水平,更好满足人民群众日益增长的医药服务需求,经省政府同意,现提出以下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会和省委十四届八次全会精神,以人民健康为中心,坚持“整体智治、唯实惟先”现代政府理念,强化数字赋能,优化资源配置,推进“互联网+医疗健康”发展,着力创新医保服务模式,推动优质医疗资源有序流动,促进医疗服务降本增效和公平可及,培育医药服务新业态,不断提升公共服务水平。

(二)基本原则。坚持协同推进,加强政府引导,促进社会参与,坚持市场化导向与政府调节监管相结合,优化医药卫生资源配置,推动共建共治共享,形成开放包容、协同参与的发展格局。坚持融合创新,加快推动互联网与医保领域深度融合,坚持以创新驱动服务模式转变,满足多层次医疗保障服务需求。坚持安全有序,规范“互联网+”医疗保障服务管理,依法维护信息安全,实现数据有序共享。

(三)发展目标。到2022年,进一步深化互联网与医保领域的融合发展,基本建成医保服务标准化体系,互联网成为提供医保公共服务和社会治理的重要手段,医保服务线上线下协同互动的发展格局基本形成。到2025年,形成网络化、智能化、服务化、协同化的“互联网+医保”新业态,并成为医保创新发展的重要驱动力量。

二、重点任务

(一)深化“互联网+”医保放管服改革,让群众好办事、易办事、办成事。加强医保标准化、数字化建设,推进电子凭证、电子病历、电子票据应用,优化经办服务“网上办”“掌上办”,全面建立个人“医保云档案”,为参保人提供更具幸福感、获得感和安全感的数字化、智能化服务。

1.夯实医保数字化转型基础。编制发布实施医保经办管理服务体系省级标准,实施国家医保服务事项和浙江省政务服务清单,成立浙江省医疗保障专业标准化技术委员会。以参保人为中心,搭建医保互联网服务中台,形成全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。

2.推进医保全流程数字化服务。持续深化医保领域“最多跑一次”改革,打造医保经办最便捷省份,实现依申请政务服务事项100%“网上办”“掌上办”,办件率持续提升。建立完善医保经办互联网服务大厅,依托医保电子凭证、电子病历、电子票据,加快推进医保经办由实体服务向线上服务的转型,实现全领域信息化、电子化服务。健全部门间信息共享实时交互机制,实现服务对象精准识别、精细服务,深化“3+N”一站式结算,推进个人、单位“一件事”联办。

3.建立个人“医保云档案”。建立以参保、就诊、购药、异地就医等支付结算信息为纽带的数字化医保档案云,汇聚整合形成参保人全生命周期,省内外全域参保、就诊信息的个人“医保云档案”,实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。

(二)构筑“互联网+”医药服务新业态,发挥医保战略性购买作用。通过医保购买规范化来推动医疗服务规范化,重构医疗市场竞争关系,培育新兴业态,完善医保准入,提高药械供应保障,改善患者就医体验。

1.培育“互联网+”医药服务新兴业态。积极构建在线复诊、在线支付、线下配送的医疗服务生态圈。对接利用浙江省处方交换与流转平台,实现电子处方网上流转,探索网上竞价配送机制,优化参保人员就医体验。探索建立以参保人员为中心的医疗数据共享方式和制度,推动检验检查结果共享平台建设,促进定点医疗机构间影像检查和检验数据结果共享互认机制,为远程联合诊断提供保障。

2.完善“互联网+”医疗服务医保准入。健全互联网医疗服务价格政策,逐步将临床路径清晰、技术规范明确、能够通过互联网等媒介远程向患者直接提供,且实现与线下服务相同功能,并将诊断、治疗疾病具有实质性效果的医疗服务延伸到线上开展,促进线上线下协调发展,满足多层次医疗需求。完善互联网医疗服务项目医保准入机制,将互联网复诊、远程会诊等互联网医疗服务价格项目纳入医保支付范围。制定互联网异地定点医疗机构就医制度和支付政策。

3.提升“互联网+”药械供应保障。依托全省药械采购平台,推进高效、安全、便捷的网上交易与结算。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制,实现医保药品通用名下在线交易产品全覆盖,引入动态竞争机制,建立产品退出渠道,发掘采购平台价格发现功能。吸引医保定点民营医药机构自愿进入平台采购。坚持招采合一、量价挂钩,积极推进构建区域性及全国性联盟采购机制,打造具有全国影响力的“药采云”。

(三)加强“互联网+”医保支付管理,确保基金使用安全高效。充分运用“互联网+”手段,围绕定点医药机构协议管理、基金安全运行、基金使用绩效等方面,提升对定点医药机构数字化管理水平。

1.运用“互联网+”完善医保定点管理。完善医药机构协议定点流程,推行医保协议网上签约,鼓励定点二级以下医疗机构和零售药店安装使用统一的医保结算管理系统。推广医保电子凭证应用,开展安全快捷的“互联网+”医保移动支付,形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新格局。运用区块链技术对定点医药机构原始医疗数据上链,确保医疗数据的真实、准确、唯一。建立全省统一医疗保障审核规则库,前置到定点医药机构,运用智能审核系统,对医生诊疗行为实行事前提醒、事中审核、事后监管。制定“互联网+”医药机构履行协议考核办法,完善退出机制。

2.加强“互联网+”医疗服务行为监管。强化与各设区市城市大脑对接协同,依托省统一行政执法监管平台,推进医保监管数字驾驶舱建设。推广视频识别、生物特征识别等技术,建立省级集中统一的智能监管系统,防止虚构医疗服务,实现基金全方位、全流程、全环节大数据智能监管。制定互联网医疗支付管理办法,建立互联网医药机构信息强制披露平台,确保互联网医疗健康服务质量和安全。

3.提升“互联网+”医保基金绩效管理。开展可视化的“互联网+”医保基金运行监控和风险预警,建立风险分级处理机制,提高应对预警科学处置水平。逐步建立“互联网+”医保基金绩效管理体系,推行医保基金绩效考核制度,加强第三方评估,优化医保基金资源配置效率和使用绩效。

(四)创新“互联网+”医保数据开放应用,筑牢数据安全防线。依托“云+中台”应用架构,建设全省集中数据仓,逐步形成医保数据资源体系,服务相关主体个性化需求,推进“医学高峰”建设,为生命健康产业发展注入新动能。

1.推进面向参保人个性化服务。运用大数据技术对各类服务对象基础属性、业务属性、行为轨迹进行精准“画像”,构建医保人工智能服务体系,形成对服务诉求的感知与预判,提供精准的医保咨询、健康管理和就医服务。

2.拓展“互联网+”医保数据开放应用。依托省公共数据平台,推进全省医保公共数据共享平台建设,分级、分类开放医保公共数据,支持医药机构、高校院所、商业保险公司和创新企业等单位运用医保数据,推动科技创新研发与应用合力,不断推进我省医学高峰、医药研发、健康保险和生命健康产业发展。

3.赋能“互联网+”医保治理能力。强化医保网络安全保护,健全网络安全管理制度,落实网络安全技术措施,确保医保信息系统安全稳定运行。加强医保大数据分析运用,构建医保政策决策精准数据模型和医保基金精算平衡模型。推进全省医保数字信用体系建设,实现医保信用监管数据可比对、过程可追溯、问题可监测,强化失信行为的预警、记录、公示和联合惩戒。加强医保数据安全防护,对数据的产生、传输、存储、使用、共享等实行全生命周期安全管理,依法依规保护参保人隐私数据安全。

三、组织实施

(一)加强组织领导。医保、经信、财政、卫生健康、市场监管、大数据管理等部门要加强协同配合,统筹协调解决重大问题,推动工作落实。建立跨领域、跨行业的“互联网+医保”专家咨询委员会,为政府决策提供重要支撑。

(二)开展试点示范。鼓励开展“互联网+医保”试点示范,创新政策制度体系,破除新兴产业行业准入、数据开放、市场监管等方面政策障碍,研究适应新兴业态特点配套政策,打造“互联网+医保”发展的良好生态。

(三)有序推进实施。各地、各部门要进一步完善服务,科学引导,坚持包容审慎态度,加强规范监督,协同推进“互联网+医保”发展,及时发现和总结“互联网+医保”融合应用成功经验,不断优化数字赋能医保改革的格局。


浙江省医疗保障局

2020年12月23日

(此件主动公开)


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