为进一步夯实防范和惩治医保基金使用中的违法违规行为，确保基金安全、高效、合理使用，充分发挥医保监管职能，按照《乌兰察布市医疗保障局关于印发<乌兰察布市医疗保障局2026年医保基金监管执法监督检查计划>的通知》（乌医保字〔2026〕12号）文件要求，结合我县本年医保法治工作重点任务，现制定化德县2026年医保基金监管执法监督检查计划。
一、检查内容和重点
（一）依据上级医保部门转交、本级部门移送、群众举报及各定点医药机构在日常工作中数据核查发现反馈的违法违规线索开展医保基金监管执法检查工作。
（二）是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换项目、虚增费用等方式骗取医保基金的情况。
（三）是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、重复收费等违规使用医保基金的情况。
（四）是否存在虚假参保、虚假退保、虚构待遇资格等情况，重点核查已不符合参保条件仍享受待遇、已死亡人员继续使用医保账户等行为。
（五）定点医药机构在住院、门诊慢特病、门诊统筹等医保结算中数据异常波动的情况。
（六）是否按规定建立、保存医疗费用结算记录、医保结算台账及相关原始资料，是否按规定审核、归档保存医保相关资料。
（七）是否依法配合医保部门监督检查，如实提供医疗文书、费用清单、结算凭证等相关资料。
（八）是否有《地方领导班子和领导干部政绩观偏差主要问题清单》中关于“欺诈骗保、变相套取医保基金”的情况。
（九）其他医保违规、违纪、违法行为。
二、检查主要形式
以医保结算数据核查和实地执法检查相结合，采取常规核查、重点检查、“双随机”抽查相结合的形式。
（一）核查定点医药机构执业资质、医保协议履行情况及医疗服务真实性。
（二）核查是否存在诱导住院、虚假住院、虚记费用、串换项目等行为。
（三）核查医保结算系统中同一地址多家机构、同一IP多账户等异常情况，是否存在代刷医保卡、空刷套现等行为。
（四）查阅HIS系统数据、病历资料、费用清单、财务账目等，核查医保结算数据是否真实、完整、合规。
（五）核查定点医药机构医保结算台账、原始记录是否建立健全，相关资料是否按规定归档。
三、检查工作安排
（一）检查数量
按照《乌兰察布市医疗保障局关于印发<乌兰察布市医疗保障局2026年医保基金监管执法监督检查计划>的通知》（乌医保字〔2026〕12号）文件要求，结合我县本年度获得的违法违规问题线索及各定点医药机构在日常工作中数据核查发现反馈情况等因素确定，检查不少于43家定点医药机构，涵盖公立医院、民营医院、乡镇卫生院及定点零售药店等主要类型。
（二）检查人员
执法检查由县医保局执法人员及基金监管股、经办机构等相关专业人员组成联合检查组开展检查工作。
（三）检查时间
按照上级文件要求，我局计划于12月底前完成医保基金监管执法检查任务，完成案卷整理、检查情况报送等工作。
四、工作要求
（一）夯实组织领导
局主要负责人亲自部署、亲自推动，分管基金监管负责人全程参与，分管执法负责人全程紧盯执法监督检查工作，各相关股室组织协调，全局统筹安排，有序推进执法检查工作。
（二）严格执法流程
严格按照医疗保障法律法规、相关执法程序及“双随机、一公开”规定要求开展执法检查工作，确保高质量完成本年执法检查任务。
（三）严肃追责问责
对在检查中发现的医保违规违法行为，要依法依规实施处理；对涉嫌欺诈骗保、严重违规的责任人员，要及时准确提出处分处理建议，按程序移送当地纪检监察机关或公安机关，积极推动监管贯通协同走深走实。
化德县医疗保障局
2026年4月23日
附件1
化德县医疗保障局2026年度行政检查计划表
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第一部分：总体检查安排
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检查类型
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计划检查 对象数量
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主要涉及领域/行业
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检查方式
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预期完成时间
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行政检查
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19
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医疗机构
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现场检查、书面资料检查
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2026年12月31日
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行政检查
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24
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药店
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现场检查、书面资料检查
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2026年12月31日
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第二部分：月度/季度检查计划分解
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时间段
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计划检查 对象数量
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检查主题/项目
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检查对象范围
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检查主要
内容
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责任部门(处室)
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第一、二季度
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43
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对医保基金使用的监督检查
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辖区内医药机构
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对医药机构医保基金行为合规性检查、对医药机构年度检查
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医保局基金监管股
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第三、四季度
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43
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对医保基金使用的监督检查
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辖区内医药机构
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对医药机构医保基金行为合规性检查、对医药机构年度检查
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医保局基金监管股
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附件2
化德县医疗保障局2026年度行政检查标准
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序号
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检查类型
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检查内容
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检查标准
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1
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行政监督
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对定点医疗机构医保基金使用情况的监督检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条，医疗保障行政部门应当对定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议、规范使用医保基金等情况进行监督检查。发现违规行为的，依法责令改正，追回基金，并处相应罚款。
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2
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行政监督
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对定点零售药店医保结算行为的监督检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条，医疗保障行政部门应当对定点零售药店医保结算行为进行监督，重点核查是否存在串换药品、虚假结算、盗刷医保卡等行为。违规的，依法追回基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
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3
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行政监督
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对参保人员享受医保待遇资格的审核监督
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条，医疗保障经办机构应当审核参保人员待遇资格。发现冒名顶替、伪造证明材料等骗取医保待遇的，依法追回违规享受的待遇，并可暂停其医疗费用联网结算3至12个月。
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4
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行政专项检查
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对虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保基金的定点医疗机构的检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医疗机构通过虚构医疗服务、伪造医疗文书等方式骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，解除服务协议。
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5
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行政监督
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对医保定点机构未按规定公示医保政策、服务项目及收费标准的监督检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条，医保定点机构应当按规定公示医保政策、服务项目及收费标准。未公示的，医疗保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，依法处理并纳入信用记录。
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6
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行政监督
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对医保定点机构未按规定上传医保结算信息的监督检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条，医保定点机构应当按规定及时、准确上传医保结算信息。未按规定上传的，医疗保障行政部门责令改正；情节严重的，可暂停医保结算资格。
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7
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行政专项检查
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对串换药品、医用耗材等行为骗取医保基金的定点零售药店的检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点零售药店通过串换药品、医用耗材等方式骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，解除服务协议。
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8
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行政专项检查
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对未按规定建立医保基金内部管理制度或未落实医保基金使用管理责任的定点机构的检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十八条，定点机构应当建立健全医保基金内部管理制度。未建立或未落实管理责任的，医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改的，暂停医保结算资格。
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9
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行政日常监督
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对医保经办机构工作人员在医保待遇审核中徇私舞弊、滥用职权的监督
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十四条，医保经办机构工作人员在待遇审核中徇私舞弊、滥用职权，造成医保基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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10
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行政日常监督
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对医保定点机构未按规定处理参保人员投诉举报的监督检查
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依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条，医保定点机构应当建立健全投诉举报处理机制。未按规定处理投诉举报的，医疗保障行政部门责令改正；造成恶劣影响的，依法予以处理并通报。
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