为规范我市查处违法违规使用医保基金问题，维护基金安全与当事人合法权益，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《贵州省医疗保障行政处罚程序暂行规定》等国家、省法律法规规章，结合我市实际，我局起草了《铜仁市查处违法违规使用医保基金问题管理制度（试行）(征求意见稿)》,现向全社会公开征求意见建议。

    征求意见时间为2026年2月12日—2026年3月4日。请通过电子邮件提交意见建议(需同时提供可编辑电子版本)，签署真实姓名(附身份证号)或加盖单位公章，注明联系方式。

    电子邮箱:trybjjjjd@163.com

    通讯地址:贵州省铜仁市碧江区新华中路73号铜仁市医疗保障局

    邮编:554300

铜仁市医疗保障局

2026年2月12日

铜仁市查处违法违规使用医保基金问题

管理制度（试行）

（送审稿）

第一章?总则

    第一条 为规范我市查处违法违规使用医保基金问题，维护基金安全与当事人合法权益，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《贵州省医疗保障行政处罚程序暂行规定》等国家、省法律法规规章，结合实际，制定本制度。

    第二条 本制度适用于全市医疗保障行政部门内设机构、医保经办机构，对管辖范围内的定点医药机构、参保人等涉及医保基金使用行为的行政监督检查、处理等工作。法律法规规章另有规定的，从其规定。

    第三条 实施医疗保障行政监督检查，应当遵循公开、公正的原则，坚持预防与查处、处罚与教育相结合，严格规范公正文明执法。

    第四条 医保行政检查方式包括：医保行政执法检查、医保稽核检查。医保行政检查由医保行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，按照行政执法程序开展；医保稽核检查由医保经办机构依据《定点医疗机构医疗保障服务协议》《定点零售药店医疗保障服务协议》和医保经办管理相关规定组织实施。

第二章?监督检查（添加：省局清单中分类处置规定内容）

    第五条 医保行政执法检查由医保行政部门执法机构组织实施，执法程序应按照：行政立案-调查取证-事先告知-决定-送达执行-结案七个步骤组成，严格按照法定程序执行。

    第六条 医保稽核检查由医保经办机构稽核管理部门组织实施，稽核程序应按照：拟定稽核计划-实施稽核检查-核定确认稽核结果-下发处理意见书-追回违规医保基金及违约金等5个部分组成，严格按照稽核管理规程执行。

    第七条 医保基金监督检查可以采取现场检查、数据核查、系统监测等方式进行。

    第八条 办案人员在调查或者进行检查时，由不得少于两名具有行政执法资格的人员实施，并应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。办案人员未出示执法证件的，当事人或有关人员有权拒绝接受调查或者检查。

    第九条 医疗保障部门实施监管查处的行为包括：

    （一）日常监管检查（包括疑点数据核查、智能审核、自查自纠等）；

    （二）飞行检查、专项监管检查；

    （三）委托第三方开展的监管检查；

    （四）根据群众举报及有关方面移交违法违规线索，组织开展的监管查处行为等。

    （五）其他方面。

第三章?问题处理及资金追缴

    第十条 医保行政检查完结后，由医保行政部门按程序制发《行政处罚决定书》，依法送达当事人或单位。内容一般包括：当事人基本情况、案件来源、调查经过、采取相应措施、调查认定的事实、相关证据、行政处罚告知、对当事人陈述、申辩及复核采纳情况和理由或听证意见、案件的定性、自由裁量的事实及理由、处罚的依据及内容、行政处罚的履行方式及期限、法律救济途径及期限、不履行义务将承担的法律后果等组成。处理内容方面应注明责令退回违法使用医保基金金额，行政罚款倍数和数目，责令退回的基金退回原医疗保障基金财政专户，行政罚款应依据有关规定上缴财政国库。

    第十一条 医保稽核检查完结后，由医保经办机构制发《违规使用医保基金行为处理意见》，按程序送达被稽核单位或个人。内容一般包括：违规问题类别及金额、违反医保服务协议的条款、处理的依据条款、处理内容应注明追回违规使用医保基金金额，违约金比例和数目，责令退回的基金及追缴的违约金退回原医疗保障基金财政专户。

    第十二条 按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求，《行政处罚决定书》和《违规使用医保基金行为处理意见》原则上应按医保基金险种明确基金退缴时限、基金退缴接收账户（账户名称、账号、开户行）、联系人及联系方式等信息。对于应追回但无法明确细分的基金类别的，应明确追回额度、时限、基金退缴接收账户、联系人及联系方式等信息。

第四章 监督管理（添加：省局清单中台账管理等工作要求）

    第十三条 各级医疗保障部门应切实承担起违法违规使用医保基金的追回责任，将定点医药机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医药机构考核的重要内容；对无故、恶意拖延，未能及时、足额退回基金的，医疗保障经办机构应及时催缴并通过暂停或终止拨付基金等方式予以处理。（涉及相对人的权利义务）

    第十四条 各级医疗保障部门应主动接受人大法制监督、审计监督、政协民主监督及社会监督。

第五章?线索移送

    第十五条 各级医疗保障部门在监督检查过程中发现单位、公职人员和党员涉嫌违纪或者职务违法的问题线索，应当按照有关规定移送纪检监察机关。

    第十六条 各级医疗保障部门在监督检查过程中发现查处的案件属于其他行政部门管辖的，应当按规定移送相关部门；发现违法行为涉嫌犯罪的，应当按规定移送司法机关。

    第十七条 各级医疗保障部门在各类检查中，对发现的单位或个人涉嫌骗取医保基金的案件、线索，应当依法向公安机关移送，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

第六章 附 则

    第十八条 各区（县）医疗保障部门要加强与有关部门沟通，密切配合，相互支持，凝聚监管合力，依法坚决打击欺诈骗保行为，及时曝光违法违规典型案例，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，充分发挥部门联合监管的震慑作用，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管格局，切实维护参保群众利益，牢牢守住医保基金安全红线。

    第十九条 本制度由铜仁市医疗保障局负责解释。

    第二十条 上级另有规定的从其规定。

    第二十一条 本规定自印发之日起施行。