为持续深化医保基金管理问题专项整治工作，全力维护参保群众的切身利益，共同守护医疗保障基金安全。即日起，凉城县医疗保障局面向全社会公开征集医保基金管理突出问题线索，如您发现类似行为，请及时来信、来电举报违法违规线索，携手营造共建共治共享的医保基金安全环境。

    一、征集线索内容

    （一）定点医疗机构

    一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。八是通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

    一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。安全存在重大风险隐患或造成严重后果。十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

   一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。五是协助非参保人骗取医保待遇资格。六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保经办机构

   一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。三是在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。八是无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

    二、征集线索途径

    举报人可以通过来电、来信、来访等方式向凉城县医疗保障局进行举报。我们将严格保护举报人员隐私。

    举报渠道：

    举报电话：0474-4204218

    邮箱：lcxylbzj@163.com

    三、举报要求

    1、受理时间：法定工作日上午9:00—12:00，下午14:30—18:00。

   2、其他要求：举报人应严格遵守国家法律法规，反映问题线索，要客观真实，不得虚构、夸大、捏造事实，严禁借举报名义对他人诬告、陷害。反映问题线索需明确反映对象、发生时间、相关问题，并请注明真实姓名和联系方式，将依法保护举报人的相关信息和合法权益。如您发现类似欺诈骗保行为，请及时拨打举报电话或向凉城县医疗保障局及时举报。线索一经查实将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。

凉城县医疗保障局