本次新修订的《佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法》是佛山市医疗保障局结合《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险经办条例》等国家新规要求，在2021版原文件基础上迭代优化出台的管理规范，进一步完善了全市医疗机构医保定点全流程管理体系，兼顾基金安全、经办效率和参保人权益保障，具体政策要点解读如下：

    一、修订背景与总体定位

    衔接国家最新医保监管法规要求，将《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关要求落地到佛山本地定点管理场景中，

补齐原文件执行过程中的规则空白，比如“互联网+医保”场景细化管理、基金结算风险前置处置、DRG付费配套约束等实操层面的空白。优化定点准入与运行全流程服务，进一步释放基层医疗、特色专科医疗的医保定点准入活力，同时筑牢医保基金安全防线。新文件覆盖佛山市行政区域内所有医疗机构的医保定点准入、运行、监管全链条管理，建立起“规范准入、严格监管、优化服务”的全新管理体系。

    二、核心新增与调整亮点

    （一）定点准入范围与条件升级

?    准入机构扩容?：在原有可申请定点的机构类型基础上，新增康复医疗中心、盲人医疗按摩场所两类机构纳入医保定点申请范围，进一步扩大基层医疗服务供给覆盖面，适配群众多元化就医需求。

?    新增医技人员资质要求?：明确开展检查检验服务的医疗机构，必须配备至少1名具备对应执业资质的医技人员，从人员端保障检查检验结果合规可靠。

?    信息系统要求强化?：要求医疗机构的信息系统必须同时对接医保信息系统、医保药品耗材追溯码系统，需全量上传所有就诊信息和药品耗材追溯码数据，实现药品耗材全流向可追溯，从技术层面堵住基金监管漏洞。

    （二）定点确定流程全面优化

    简化原文件中原有的评估计时规则：删除了原文件里“经办机构自一次性告知补充材料之日起至收到补充材料之日止，不起算评估时间”的相关表述，压缩申请办理的模糊空间，提升经办效率。

    优化评估不合格的再次申请规则：原文件规定“自终结本次申请程序之日起1年内不得再次申请”，新文件调整为“自再次评估结果送达之日起1年内不得申请”，规则表述更加精准，更明确。

    调整首次医保协议有效期规则：删除原文件中根据协议签订时间分档设置有效期的机制，统一明确首次签订的医保协议有效期直接至次年12月31日，规则更清晰易懂。

    （三）全新设立“暂停医疗保障基金结算”机制

    这是本次修订的核心新举措，原文件仅设置“医保协议中止”单一处置手段，新文件在中止规则之前新增独立的“暂停医疗保障基金结算”机制：当医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历等可能造成基金重大风险的，经办机构可直接暂停所有医保费用结算，且明确后续核查后不属于骗保的合规费用，待解除暂停后可正常结算，既避免基金出现流失风险，也不会随意损害机构的合法结算权益。

    （四）新增定点医疗机构6个月政策辅导期制度

    所有新纳入医保定点的医疗机构统一设置6个月专项政策辅导期，经办机构将针对性开展医保政策、基金监管规则、违规典型案例的培训和警示教育，手把手帮扶新定点机构快速合规运营：

    辅导期内除区域医疗中心外，原则上不开通异地就医直接结算服务，降低新机构异地业务合规风险。

    辅导期内出现轻微违规的，及时纠正并增加辅导频次；违规情节较轻的直接将辅导期延长6个月，延期整改仍不到位的不予续签医保协议；违规情节严重的直接解除医保协议。

    （五）动态管理规则细化完善

    新增2类直接解除协议的情形：一是未按要求保管、提供医学文书、凭证等资料，超过7个工作日仍无法提供的；二是隐匿、销毁相关资料、删改系统记录、拒不配合检查且情节恶劣的，进一步强化基金监管刚性约束。

    优化异地机构联动规则：原文件规定“定点机构被其他统筹区经办机构中止或解除医保协议的，该定点医疗机构在本市的医保协议也同时中止或解除”，新文件收紧限定为“仅该机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构中止或解除医保协议，该定点医疗机构在本市的医保协议也同时中止或解除”，避免低层级异地机构的不当违规处置牵连佛山本地定点医疗机构。

    删除原文件中“经办机构未续签新年度医保协议，视为同意不再续签”的模糊表述，规则执行更加严谨，避免损害医疗机构合法权益。

    （六）适配医保支付改革强化服务约束

    新增DRG付费相关要求：明确定点医疗机构必须主动配合推进按DRG付费等多元复合医保支付方式，规范病案首页、医保结算清单质控管理；严禁以医保支付限额为由要求患者院外购药、自备耗材，或者强制提前出院；住院期间医院要求参保人院外购药的，原则上必须将相关费用计入当次住院总费用，不得将费用负担转嫁到参保人身上。

    新增国家谈判药品落地规则：要求定点医疗机构必须建立医保目录药品动态联动机制，新文件国家医保药品目录公布后3个月内召开药事会，对临床必需的谈判药品做到“应配尽配”，确因流程原因无法及时召开药事会的，经药事会主任审核可直接临时纳入院内用药目录，保障参保人及时用上医保目录内的谈判药品。

    新增参保人近亲属范围补充：原文件中列明的医保外服务告知对象的近亲属范围仅包含包括配偶、父母、子女、孙子女、外孙子女、祖父母、外祖父母，新文件在原有的范围内补充增加兄弟姐妹，覆盖所有常见亲属关系，避免告知流程漏洞。

    （七）新增多项定点运营配套规则

    明确非公立医疗机构可自愿参与药品耗材集中带量采购，优先使用质优价宜的集采中选产品，支持非公立医疗机构良性发展。

    全面落地定点医保人员“驾照式”记分管理规则：对医疗机构内参与医保服务的相关人员建立记分制度，一个自然年度内记分达到规定分值的，对应采取暂停、终止其医保支付资格的处置，压实一线服务人员的合规责任。

    大幅提升医保费用拨付效率：原文件仅模糊规定“机构申报后30个工作日内拨付合规费用”，新文件明确细化了全流程时限：定点医疗机构在次月10日前完成上月医药费用申报，经办机构在申报截止次日起不超过20个工作日内完成费用拨付，拨付速度提升三分之一，大幅减轻医疗机构资金周转压力。

    （八）优化违规处置流程

    原文件中“定点机构骗保的，经办机构需先完成线索初核查形成核查报告，再移交行政部门”的流程被简化，新文件直接明确骗保行为统一按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则直接处置，适配国家最新监管要求。

    优化经办机构强制执行流程：删除原文件里“逾期不履行协议决定可直接催告申请强制执行”的规则，新增书面催告前置程序：经办机构先向逾期不履行义务的定点机构出具要求其履行的正式书面决定，机构在法定期限内不复议不起诉仍不履行的，再向人民法院申请强制执行，处置流程更规范合规。

    三、新旧衔接说明与实施安排

    新文件办法施行后，将替代2021版原文件的管理规则，全市所有医疗机构医保定点申请、协议管理、费用结算、违规处置全流程均按照新规执行，实现佛山医保定点管理从“准入管理”向“全周期精细化服务+严监管”模式升级，进一步提升全市医保基金使用安全性，为参保人提供更优质、更便捷的医保医疗服务。关于具体的经办规程可参照附件《广东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）的通知》。