问：《经办规程》的制定依据和实施范围是什么？

    答：依据国家卫生健康委等10部委《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）、《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）及《市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费实施方案的通知》（六盘水府办函〔2025〕19号）等文件制定。本规程适用于实施紧密型县域医疗卫生共同体城乡居民医保基金总额付费的县域。2026年1月1日起，盘州市为首个试点；2027年起，六枝特区、水城区、钟山区有序实施。

    问：医保基金总额预算如何核定？

    答：市级医保经办机构每年初按上年度全市参保人数的一定比例核定城乡居民医保基金预算总额，提取3%作为市级风险调剂金，用于统筹调剂、县域超支分担、集中带量采购结余留用等。并结合各市（特区、区）筹资规模、历史基金使用、绩效评价等因素，核定当年县域实际预算总额及月预拨付资金比例，并于年初下达。当年县域实际预算额度一经确定原则上不予调整，因政策变动、突发公共卫生服务救治等客观因素导致基金支出发生重大变动的，须由县级人民政府提出书面申请，经市级工作机制研究同意后，由市级医保部门调整。

    问：医保基金结算方式与拨付流程是什么？

    答：实行“按月预拨、按季预结、按年清算”的方式。

    按月预拨：不再收取质量保证金，每年1月按上年度医保基金月均实际支付标准预付，2月至11月根据月预拨付限额预付，12月待年度绩效评价、清算后一并拨付。

    按季预结：1-3季度，各市（特区、区）医保经办机构在本季度结束后30日内开展季度预结算，若季度预结算额度低于季度预算的70%或高于120%，须在5个工作日内调整后续月均预拨付资金比例。

    按年清算：市级于次年2月底前完成县域医共体年度绩效评价，形成县域年度清算实付金额；县级于次年4月底前完成医共体年度清算实付金额。

    问：“结余留用、合理超支分担”机制如何执行？

    答：当年预算差额（当年预算差额=当年县域实际预算总额-当年县域内参保人群就医产生的实际医保基金）大于等于0时，启动结余留用；小于0时，启动超支分担。结余留用部分纳入医疗服务性收入，根据年度绩效评价等次确定留用比例：评价等次优秀的留用100%，良好的留用80%，合格的留用50%，不合格的不予用。超支分担方面，预算差额在当年县域实际预算总额10%以内部分启动合理超支分担，使用风险调剂金，分担比例根据绩效评价等次确定：优秀的分担50%，良好的分担40%，合格的分担30%，不合格的由医共体自行承担；超支10%以上部分由医共体自行承担。

    问：绩效评价如何组织？评价结果有哪些运用？

    答：市级医保、卫生健康部门负责组织，以县为单位，按百分制对各市（特区、区）开展年度绩效评价；县级医保、卫生健康部门负责组织，以医共体为单位，按百分制对医共体开展年度绩效评价。评价内容涵盖组织保障、基金管理、政策执行、就医管理、参保患者满意度等。对中医医院牵头组建医共体的县域设立政策附加分5分。评价结果分为4个等次：90分以上（含）为优秀、80分（含）—90分（不含）为良好、60分（含）—80分（不含）为合格、60分以下（不含）为不合格。评价结果运用于年终清算中的结余留用、超支分担及风险调剂金返还。同时，绩效评价得分系数影响下一年度县域实际预算总额的核定。