【铜仁】铜仁市通过“六项保障”实施“六个精准” 推动DRG支付方式改革取得实效

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铜仁市通过“六项保障”实施“六个精准” 推动DRG支付方式改革取得实效

发布时间：2023/10/28 信息来源：查看

自DRG支付方式改革启动以来，铜仁市医保局通过实施“六项保障”和“六个精准”，逐步健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，从而引导医疗资源合理配置和患者有序就医，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，切实推动了DRG支付方式改革取得实效。
实施“六项保障” 奠定坚实基础
高位推动，组织领导有保障
成立以分管副市长为组长，市政府办、财政、卫健、医保等部门为成员的工作领导小组，领导小组下设办公室，市医保局主要负责同志担任办公室主任，负责具体抓落实。
建强队伍，培训宣传有保障
组建铜仁市DRG专家团队，专项指导各区县DRG支付方式改革日常工作，定期研究改革中存在的问题。以国家DRG技术指导组的视频教材为基础，认真学习、梳理制定铜仁市简化教程，统一培训、统一口径。
充分准备，夯实数据有保障
以病案质量和医保结算清单正确填写为基础，规范十五项编码和接口改造为着眼点，建立“三查七对”定期人工分析制度，检查结算医保数据、执行政策、分组规则和结算清单基本信息。
执行标准，规范分组有保障
使用国家CHS-DRG1.1版分组方案规范分组，科学裁剪三年历史数据，进行入组效能评估，并将政策配置历史数据检验权重费率合理性，结合本地DRG专家团队分析，将DRG细分组本地化。
规范管理，配套政策有保障
建立DRG经办管理规程、预算与清算方案、结算细则、考核方案、数据管理规范、结算审核规程、争议处理机制、协商谈判机制和监督管理办法等系列配套政策，进一步加强对DRG支付改革运行的规范化、精细化管理。
强化考核，督促指导有保障
围绕医院内部组织管理、制度建设、绩效引导、临床路径执行等25个指标，分别按季度和年度对DRG支付方式改革的定点医疗机构实施考核。围绕各区县医保经办机构DRG支付方式改革履职情况、定点医疗机构DRG支付方式改革实际运行情况进行专项检查，到医保经办机构“现场培训”、医疗机构“现场督导检查”，“手把手”传授，取得良好成效。
立足“六个精准” 提升改革水平
精准支付政策，维护合法利益
建立以DRG支付改革为主，按病种、日间手术、中医优势病种和按床日付费多元化支付方式改革，优化了优先选择和完善支付规则和程序，维护医院和患者合法利益。
精准填写清单，促进规范分组
多层次培训医保结算清单规范填写，核查医保结算清单与病案记录逻辑关系，进一步规范诊断、手术、操作填写，促进精准入组，截至目前，铜仁市整体入组率为99.8%。
精准分组付费，凸显临床价值
在CHS-DRG1.1版的ADRG分组下，建立本地化DRG细分，政策上完善极高、极低、低天数和未治愈组病例支付标准；通过协商谈判商定特殊病例开展特病单议，如：48小时危急重症死亡、BB组48小时出院等特殊病例，提高医保基金使用率。
精准考核督导，体现医保价值
建立季度、年度考核机制，鼓励推行临床路径，督促医疗机构完善内部管理制度和绩效分配机制，重点查处分解住院、费用分解门诊、虚增住院天数、高套病种等违规问题，切实维护患者合法权益。
精准谈判协商，健全治理机制
建立技术评价、政策协商谈判和争议处理机制，围绕医保协议管理、支付政策、信息化建设、权重测定设置和区域总额控制等进行精准协商谈判，推动健全共建、共治、共享的医保社会治理机制。
精准数据分析，奠定共赢基础
制定高质量DRG数据管理制度，对医疗机构HIS、DRG分组系统和医保结算系统的接口规范、数据规范管理、数据流程处理、网络安全等内容进行规定，同时建立数据分析制度，明确40余监管指标和取数模型，实现快速取数并发现问题、分析问题和处理问题。
铜仁市医保局通过“六项保障”实施、“六个精准”推动，坚持以人为本，实现了参保人得实惠、医疗机构得发展、医保基金得安全的“三方受益”的可持续目标，切实把老百姓的“救命钱”用在“刀刃上”，可持续性也得到进一步夯实。

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