9月5日下午，锡盟医疗保障局举办2025年医疗保障重点工作新闻发布会。以下为发布会实录。
盟医疗保障局党组成员、副局长 孟克巴雅尔：
各位媒体记者朋友们，大家下午好！非常感谢社会各界和媒体朋友们一直以来对我盟医疗保障工作的关心、关注和关爱。今年以来，盟医疗保障局深入贯彻全国和全区医疗保障工作会议精神，以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为契机，以推动医疗保障高质量发展为主题，持续深化医疗保障制度改革，全民参保、乡村振兴、基金监管、待遇保障、医药服务改革、医疗保险经办政务服务等重点工作有序开展。
今天，主要向大家通报今年全民参保、医疗保障待遇和医保基金监管以及医药服务管理等方面工作进展情况。
一、全民参保工作
一是不断健全基本医疗保险参保长效机制，2025年建立起居民医保连续参保人员和零报销人员待遇激励机制；对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置待遇等待期。二是各地区充分利用“一人一档”全民参保数据库建设成果，提高参保扩面工作实效性和精准性，分批向各旗县市（区）下发数据库筛选出的2024年参保及2025年未参保人员信息，指导各地摸准参保扩面底数，找准参保扩面方向，精准开展扩面动员，重点推进新生儿、大学生、灵活就业人员、新业态工作者、新来盟就业人员等群体参保扩面提质增量。
2025年度，全盟常住人口参加基本医疗保险1026220人，参保率达98.15%，超额完成95%目标任务。
二、健全完善医疗保障体系
一是统筹兼顾待遇公平适度，按照自治区医疗保障局部署，适时调整了我盟定点医疗机构基本医疗保险统筹基金起付标准、跨省异地就医结算报销比例、生育保险待遇、门诊特殊病起付标准、职工门诊特殊病报销比例等医保政策，确保我盟基金运行安全和医疗保障制度可持续发展；将跨省临时外出就医人员细分为“异地转诊就医人员”和“其他临时外出就医人员”两类，提高“异地转诊就医人员”备案报销比例，与急诊抢救人员保持一致。二是合理规划医保资源配置，制发《锡林郭勒盟医保定点医药机构资源配置实施方案》，明确了资源配置的基本原则、规划内容，深入落实定点医药机构医保结算分级管理办法，稳步加强定点医药机构管理。目前，我盟配置一级及以下定点医疗机构324家，定点零售药店347家。
三、巩固拓展医保脱贫攻坚成果
一是统筹强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助的“三重制度”综合保障，扎实做好大病保险补充保障功能，稳步夯实医疗救助托底保障功能，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。截至7月底，全盟动态调整监测户3015人、脱贫人口47629人、特困人员2628人、低保对象72636人全部应保尽保。低收入人口住院就诊27069人次，三重保障减负13353.7万元，政策范围内报销比例达84%；门诊慢特病就诊142846人次，三重保障减负4604.5万元，政策范围内报销比例达89%。巩固提高基层医疗机构就医费用医保基金直结成果，全盟直接结算197797人次，三重保障减负1127.48万元，政策范围内报销比例达64.55%。二是不断提高困难群众就医服务管理，我盟确定医疗救助定点医疗机构167家（其中：医保定点嘎查村卫生室全部设为医疗救助定点医疗机构），困难群众医疗救助定点医疗机构跨省异地就医实行三重保障“一站式”结算；在非医疗救助定点医疗机构跨省异地就医，医疗救助费用由患者先行结算，凭票据到身份认定地医保部门审核再按规定拨付。
四、全面开展医保基金管理突出问题专项整治
一是坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象，聚焦违法违规使用医保基金重点问题，全面排查、严肃处置，组织全盟所有定点医药机构深入开展违法违规使用医保基金自查自纠行动，按时完成自治区飞行检查移交线索核查处置工作，全力开展限儿童、限性别、限支付疗程药品违规线索核查，全面推行药品追溯码应用，对追溯码重复结算信息逐条逐人进行核查，严厉打击定点医药机构和“职业骗保人”欺诈骗保和违规使用医保基金问题，重拳打击执业药师“一证多挂”现象，持续保持医保基金监管高压态势，坚决守牢医保基金安全底线。二是坚持刀刃向内，聚焦医保基金管理领域损害群众利益突出问题，加大纠治力度，强化自我革命，第一时间成立锡林郭勒盟医保基金监管工作专班，联合盟中级人民法院等9部门印发了《锡林郭勒盟医保基金管理突出问题专项整治工作方案》《锡林郭勒盟医疗保障基金监管联席会议制度》和《关于加强医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，初步构建了各部门横向联动、各系统上下贯通、各地区跨区协查的工作机制，形成了“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”的工作格局。截至7月底，全盟医保部门共检查定点医药机构1069家，处理定点医药机构795家，解除医保协议534家，中止医保协议36家，追回违规医保基金1994.74万元，行政处罚28家、罚款307.47万元。
五、不断深化医疗服务价格改革
一是为贯彻落实国家及自治区深化医疗服务价格改革试点要求，积极探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，推动形成科学合理医疗服务价格体系，助力医疗行业健康发展与民生福祉深度融合。锡盟医疗保障局始终坚持“保基本、可持续”的惠民原则，通过建立“总量控制、结构调整、有升有降”的动态调整机制，持续优化医疗服务比价关系，让有限的医保基金发挥更大保障效能，切实增强群众看病就医的获得感、幸福感。对手术类、护理类体现医务人员技术、劳务价值的医疗服务项目价格进行上调，对检查检验类项目进行规范治理，将“计算机体层成像（CT）平扫”“磁共振（MR）平扫”等项目价格调控在治理目标范围内，对于公立医疗机构无法提供符合要求的“数字影像处理和上传存储服务”的，在现行放射检查项目价格基础上减收5元。实体胶片不再打包计入检查价格，仅在患者确有需求且知情同意下方可收取费用，实体胶片按实际采购价格“零差率”销售。部分项目的价格进行了下调，切实减轻了群众看病就医的负担。二是将综合诊查、放射检查类、麻醉类等15类2053项医疗服务项目规范整合为615项，并“以服务产出为标准、资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开”为原则，确定整合后项目价格，实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，满足患者多样化服务需求。如，针对年老体弱及长期卧床的群众新增设立“上门服务费”和“家庭病床建床费”项目；参保患者因普通疾病或慢性病仅开处方药的，在基层公立医疗机构仅收取2元／次的“一般诊疗费”，并将支付类别定为甲类；项目设立和收费标准既考虑了患者的就医负担，也兼顾了医院的医疗服务成本，旨在为患者提供更为合理、便捷的医疗服务；将超声检查类医疗服务项目中按“次”计价调整为更精准的按“部位”计价，并标注各部位对应的检查脏器，有效解决计价模糊导致的收费争议。针对复杂临床场景，给出清晰解决方案：如腹部（含肝胆胰脾）彩超加双肾，加收不超过20元；胆囊胆道收缩功能、膀胱残余尿量检查按次计费，单次不超30元。精细化的收费体系，既为医疗机构划定规范收费边界，也为患者提供一目了然的费用指南。
六、持续推进医保支付方式改革
一是继续推行总额预算管理下按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，对普通住院实行DIP支付方式改革，对长期住院的重性精神病实行按床日付费，对终末期肾病实行按病种限价付费。其中，DIP付费是指按病种分值付费,是医保支付方式改革中的一种模式，其核心是通过历史数据对疾病诊疗组合进行分组，形成病种“分值”，再结合医保基金预算、医疗资源消耗等因素确定支付标准。医疗机构通过提供合理诊疗服务“挣取”分值，医保部门按分值结算费用，从而将传统按项目付费的“多劳多得”转变为“优劳优得”的激励机制。二是落地实施《内蒙古自治区按病种分值付费病种目录库（2.0版）》；审议确定锡林郭勒盟DIP基层病种目录库（2.0版），促进分级诊疗制度落实，引导医疗资源向基层下沉；联合盟卫生健康委印发《锡林郭勒盟按病种分值付费（DIP）特例单议工作规则》，保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用。三是主动讲好医保“亮家底”公开课，举办两次锡林郭勒盟医保数据面对面定向发布活动，向定点医药机构公布医保基金收支情况、预算执行情况、DIP付费相关情况、医疗机构服务质量及效率数据等情况，充分发挥医保数据赋能医药机构高质量发展效能，持续促进医疗、医保、医药协同发展。
答记者问
内蒙古日报驻锡记者站记者 张璐：
居民医保错过集中缴费时间还能参保吗？有没有激励约束机制？
盟医疗保障局党组成员、副局长 孟克巴雅尔：
居民医保实行预缴费制，每年集中筹集一次。2025年度集中缴费期限为2024年9月1日起至2025年2月28日。参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。
从2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动等待期1个月。待遇等待期内发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付范围。
参保人员可通过缴费修复变动等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动等待期，期间的医疗费用报销不能追溯。连续断缴4年及以上的，修复后固定等待期和变动等待期之和不少于6个月。
激励措施主要有两项，即连续参保激励和基金零报销激励，两项措施为独立设置。一是对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；二是对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年开始提高大病保险最高支付限额3000元，最高可提高至2万元。
盟融媒体中心记者 高亚杰：
参保人如何通过药品追溯码查看自己购买的药品是否来自正规渠道？
盟医疗保障局规划财务与基金监管科科长 师志杰：
药品追溯码是每盒药品的“电子身份证”，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换的可能。参保人员有三个途径可以查看自己购买的药品：
一是进入“国家医保局”微信公众号主页，点击“服务”，选择“药品追溯信息查询”，进入查询页面；在“药品信息查询”页面，可扫描药品包装盒上的追溯码进行查询。
二是通过国家医保服务平台App查询：下载并打开“国家医保服务平台”App，在首页中部左侧找到“医保药品耗材追溯信息查询”标签，点击进入。扫描药盒上的药品追溯码，或者手动输入追溯码，即可获取药品生产、流通、销售等相关信息。
三是通过支付宝查询药品追溯码，可打开支付宝APP，搜索追溯码。对准药品包装盒上的追溯码进行扫描，即可获取药品名称、规格、生产厂家等详细的药品销售信息。
查询结果通常有三种情况：若未查询到销售信息，可能是销售机构暂时未上传，可要求其出示药品来源单据；若查询到1次销售信息，说明药品来源合法，可放心使用；若查询到多次销售信息，说明该盒药品涉嫌多次销售，可向相关监管部门反映。
盟融媒体中心记者 耿敏：
医保基金的使用和监管涉及到很多部门，医保局是如何协议相关部门开展工作的？
盟医疗保障局规划财务与基金监管科科长 师志杰：
医保基金的使用和监管涉及到法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门，例如：人民法院要做好各类欺诈骗保刑事案件的审判和执行；检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件；公安机关负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为；财政部门加强对医保基金使用管理情况的财会监督检查；卫生健康部门负责加强医疗机构监管，及时核查医保部门移交的涉及医疗行为的问题线索；市场监管部门要开展医疗机构价格检查，强化药品生产、经营企业监管。为确保我盟医保基金监管形成合力，年初，我局联合盟中级人民法院、公安、卫健等8部门印发了《锡林郭勒盟医疗保障基金监管联席会议制度》，健全完善了部门协同、上下联动的监管机制。目前，已经召开了5次医保基金监管联席会议。
盟融媒体中心记者 高亚杰：
为什么要推进医疗服务项目立项指南落地实施？
盟医疗保障局医药服务与价格管理科科长 王红梅：
以往，国家医疗服务价格实行的是各省属地管理，由地方医药价格主管部门制定价格项目、确定价格水平，因此各省之间价格项目的数量、内涵差异都很大。而且之前医疗服务价格项目比较贴近操作步骤，与技术细节紧密绑定，存在把完整的医疗服务拆分成过多过细收费项目的问题，临床上稍稍改变操作的部位、步骤、方法，就可能找不到对应的价格项目。
改革后，立项指南原则上以卫生健康部门正式发布的技术规范为基础，对相同服务产出相关的价格项目进行“合并同类项”，推动实现全国范围内同一医疗服务的项目名称、服务产出、价格构成、计价单位等关键价格要素统一。对存量价格项目进行系统性重塑，无论是项目名称、服务产出、价格构成，还是加收项、扩展项都更清晰、更准确，项目规范性和清晰度明显提升，医疗机构收费计价更加清晰便捷，让患者清清楚楚付费，提升了患者就医体验，提高了患者异地就医结算的便捷度，同时增强了价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性。
内蒙古日报驻锡记者站记者 张璐：
DIP医保支付方式改革取得了哪些成效？
盟医疗保障局医药服务与价格管理科科长 王红梅：
自2022年我盟实施DIP支付方式改革以来，目前已实现DIP支付方式改革覆盖全盟开展住院服务的所有医疗机构，各医疗机构加强内部管理，积极开展临床路径管理，优化规范疾病诊疗过程，更加注重合理用药、合理检查，提高医疗资源的利用效率，提高医疗质量的稳定性和可控性，2024年与2023年相比，次均医疗费用下降993元，同比下降13%。自实施DIP支付方式改革以来，我盟纳入DIP支付范围管理的普通住院次均费用降幅近25%，患者负担减轻，医保基金效率提高，DIP支付方式改革取得较为明显的成效。