一、检查基本情况

    根据上级医保部门2026年推送柳林县定点医药机构医保结算疑点数据，县医保部门要求相关机构对疑点数据进行自查，并对自查结果进行核查，发现该机构确系存在违规使用医保基金的情况。

    二、违规使用医保基金问题

    2025年度存在为就诊患者超量开药，进行医保结算的违规行为，具体表现为：

    患者张＊＊，身份证号142327＊＊＊＊＊＊＊＊6075，2025年12月3日在柳林和济医院购买达格列净片，总费用900.00元，基金支付567.00元，个人支付333.00元。患者所购买量超出理论用药天数96天，基金支付超量金额302.40元。

    患者李＊＊，身份证号142327＊＊＊＊＊＊＊＊334X，2025年10月27日在柳林和济医院购买达格列净片，总费用813.00元，基金支付535.50元，个人支付277.50元。患者所购买量超出理论用药天数66天，基金支付超量金额217.36元。

    患者穆＊＊，身份证号141125＊＊＊＊＊＊＊＊0173，2025年10月21日在柳林和济医院购买达格列净片，总费用450.00元，基金支付409.55元，个人支付40.45元。患者所购买量超出理论用药天数6天，基金支付超量金额27.30元。

    患者穆＊＊，身份证号141125＊＊＊＊＊＊＊＊0173，2025年12月15日在柳林和济医院购买达格列净片，总费用5118.00元，基金支付4570.37元，个人支付547.63元。患者所购买量超出理论用药天数6天，基金支付超量金额26.79元。

    患者张＊＊，身份证号142327＊＊＊＊＊＊＊＊0027，2025年12月20日在柳林和济医院购买达格列净片，总费用1082.99元，基金支付806.59元，个人支付276.40元。患者所购买量超出理论用药天数6天，基金支付超量金额22.34元。

    患者贾＊＊，身份证号142327＊＊＊＊＊＊＊＊0517，2025年11月13日在柳林和济医院购买达格列净片，总费用474.00元，基金支付297.08元，个人支付176.92元。患者所购买量超出理论用药天数6天，基金支付超量金额18.80元。

    三、处理依据与结果

    以上行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

    截至目前，柳林县医保部门已追回违规涉及的医保基金614.99元，并对相关机构负责人进行了约谈。