医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，我市持续巩固深化医保基金管理突出问题专项整治成果，常态化纠治医保领域突出问题，充分发挥典型案例震慑警示、以案促治作用。为强化警示教育、形成有力震慑，现将5起典型违规案例予以集中曝光。

  案例一：达拉特旗参保人武某某非法倒卖医保药品案

  2025年9月，达拉特旗医保部门接到举报线索，举报称参保人武某某存在非法利用医保凭证套取药品并倒卖牟利行为。经查，武某某系尿毒症患者，享有大病报销补贴政策，其利用该政策，在达拉特旗人民医院等医疗机构通过医保结算购买大量肾病相关药物，将套取的药品通过物流渠道转卖到外地，从中非法牟取利益6440元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条，属于典型的欺诈骗保行为。达拉特旗医保部门依法责令武某某退回违规医保基金15922.24元，对其处以骗取金额2倍的行政罚款31844.48元，同时，该案被移送司法机关追究刑事责任。经达拉特旗人民法院审理，认定武某某犯诈骗罪，依法判处有期徒刑十个月，并处罚金5000元，追缴违法所得12897.01元。

  案例二：乌审旗新康中医医院违规使用医保基金案

  2025年市级专项检查中发现，乌审旗新康中医医院存在超医保限制用药、超标准收费等违规行为，涉及违规医保基金25240.7元。2025年7月，乌审旗医保部门在违规使用医保基金“回头看”行动中，发现乌审旗新康中医医院仍存在超医保限制用药、超标准收费等行为，涉及违规医保基金1833.3元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，乌审旗医保部门对乌审旗新康中医医院上述两起违法违规使用医保基金行为做出行政处罚决定：责令该医院立即改正超医保限制用药、超标准收费等违法行为，退回违规医保基金27074元，并处造成医保基金损失金额1倍罚款27074元。

  案例三：参保人王某某故意隐瞒第三方责任骗取医保基金案

  2025年6月23日8时40分，参保人王某某在准格尔旗辖区内发生交通事故。经交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》认定，王某某承担本起事故70% 主要责任，第三方承担30% 次要责任。事故发生后，该参保人先后在准格尔旗中医蒙医医院、内蒙古医科大学第二附属医院就医治疗。诊疗期间，参保人均签署《外伤无三方责任承诺书》，隐瞒事故存在第三方责任的客观事实，两家定点医疗机构均通过医保联网实时结算相关医疗费用19774.1元，其中医保统筹支付 10253.93 元。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不得从基本医疗保险基金中支付。该参保人明知自身伤情为交通事故所致、存在明确第三方责任，未如实告知就医实情，规避医保外伤审核监管，违规享受医保统筹基金报销待遇，造成医保基金不合理支付。经核算，准格尔旗医保局依法依规责令王某某退回违规医保基金3076.18 元。

  案例四:东胜区赵宝福西医诊所违规销售回流药案

  2026年5月，东胜区医保部门在追溯码疑点线索核查时发现，东胜区赵宝福西医诊所存在药品追溯码重复结算行为。经查，其法人配偶在府谷县某定点药店医保购药后，将相关药品回流至该诊所违规二次售卖、重复医保结算。该诊所违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《鄂尔多斯市定点医疗机构医疗保障服务协议》等有关规定，违规售卖“回流药”，造成医保基金损失。东胜区医保部门依法依规解除该诊所医保定点服务协议，全额追回违规医保费用，对诊所法定代表人作医保支付资格记分处理，并将该线索移交东胜区市场监督管理部门，经市场监督管理部门立案调查，该诊所涉嫌从不具有药品生产、经营资格的企业购进药品，处行政罚款10000元。

  案例五：鄂托克前旗苹安大药房连锁有限公司执业药师不在岗销售处方药案

  2026年1月29日至2月3日，鄂托克前旗医疗保障部门对辖区内定点零售药店开展日常检查，发现鄂托克前旗苹安大药房连锁有限公司保煜堂店、惠康店、保和堂店存在违规行为。经查，该三家零售药店在执业药师不在岗的情况下，违规向参保人销售坎地沙坦酯片、阿托伐他汀钙片等处方药，并通过医保系统进行结算报销，涉及违规医保基金232元。依据《鄂尔多斯市定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条，鄂托克前旗医保局要求该药店立即整改，并追回违规医保基金，同时将问题移交市场监督管理部门。

  本次集中曝光5起典型案例，彰显了医疗保障部门从严监管、铁腕治弊、对医保基金违法违规行为“零容忍”的坚定立场，也暴露出当前部分医药机构主体责任落实不到位、内部管理制度不健全、医保政策执行不规范，个别参保人员法治意识淡薄、诚信用保意识缺失等突出问题。下一步，医保部门将持续保持基金监管高压态势，常态化开展专项检查、回头看检查，坚决守住守好医保基金安全红线，全力维护医保基金平稳规范运行，切实保障民生福祉落地见效。