各县（市）区医保分局、卫健局、市场监管局，市医保中心，各有关单位：
为科学合理配置医疗保障定点医药机构资源，市医保局制定了《丹东市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）》，现印发给你们，请认真遵照执行。
丹东市医疗保障局
丹东市卫生健康委员会
丹东市市场监督管理局
丹东市医疗保障定点医药机构资源配置
规划（2025—2027年）
为深入贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），加快完善医疗保障定点管理制度，充分发挥医保战略性购买作用，推动医药服务供给侧结构性改革，提升定点管理质效，有效满足参保群众基本医保服务需求，根据《辽宁省基本医保定点医药机构资源配置规划工作实施方案》等文件要求，结合我市实际，制定本规划。
一、规划基础和依据
（一）发展现状
我市自基本医疗保险制度建设以来，扎实推进医疗保障制度改革，逐步构建了保障基本、覆盖全民、统筹城乡，以基本医疗保险为主体、大病医疗保险为补充、医疗救助为托底的三重医疗保障体系。在完善制度、提高保障水平的同时，我市也在积极提升医保医药服务能力，不断增加医保定点医药服务资源，提供了涵盖门诊统筹、门诊慢特病、门诊高值、日间病房、普通住院等医药服务，较好地满足了参保人员的就医、购药需求。
截至2025年8月底，我市共有医保定点医药机构1928家，其中定点医院158家，门诊类医疗机构514家，定点零售药店1256家。定点医院编制床位数17835张，实有开放床位数19822张，三级、二级、一级及以下定点医院住院床位配比5.1:2.9:2。根据2024年度人口统计数据，我市常住人口206.9万人，计算每千常住人口医保实有定点住院床位数9.58张，2024年住院床位使用率71.41%，平均每家定点零售药店服务常住人口1632人。
（二）面临的形势及存在的问题
我市当前定点医药机构数量较多，新设医药机构仍保持一定增速，医药服务供给的持续增长会加剧医药服务市场无序竞争，影响医保定点医药服务资源的配置效率，增加医保医药管理服务风险，影响医保基金安全稳健运行。现有定点医药机构资源配置的均衡性有待提高，各区域定点医药服务能力水平存在差异，部分定点存在管理不规范、服务质量不足、运营效率较低等问题。
一是每千常住人口医疗机构床位数已超过国家、省、市规划指标。对标国家三级、二级、一级医疗机构床位数的配置标准，我市定点医院实际医保床位数配置不均衡。
二是基层医疗机构的服务能力相对薄弱。2024年全地区医保定点住院床位使用率低于10%的共52家，27家定点医院在2024年至2025年上半年均未收治住院患者，参保人员就医普遍集中在城区的三级定点医院。
三是医保定点医疗机构资源不均衡。血液透析及口腔医疗资源总体供应充足，老年护理、安宁疗护等薄弱领域的医疗资源配置还需进一步优化，高等院校内设医疗机构、定点村卫生室保障不足。
四是定点零售药店数量过多。单个药店服务人口数量低于我省设置标准，城区内医疗服务中心等优势地段定点零售药店扎堆现象突出。职工门诊统筹定点零售药店、门诊慢病定点零售药店数量明显高于全省平均水平。
二、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示精神，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，坚持稳中求进、以进促稳，合理优化医保定点医药服务资源配置，持续提高医药服务精细化管理水平，全面筑牢医保基金安全防线，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
（二）基本原则
1.坚持保障基本原则。坚持以人民健康为中心，保障参保人员基本医疗需求，严守医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保参保人员基本医疗需要与医保基金购买服务能力相协调，防止发生系统性医保基金风险。
2.坚持均衡可及原则。注重医保定点医药机构的均衡发展，综合考虑人口分布、地理环境、交通状况、经济发展水平、区域战略发展、医保基金状况、疾病谱差异、医药服务需求以及医疗资源现状等因素，确保医保定点医药机构的分布能够满足不同区域参保人员的就医需求。同等条件下优先配置资源薄弱区域、适度考虑资源相对充裕区域、从严控制资源过剩区域。
3.坚持基金安全原则。定点医药服务资源配置要与医保基金运行情况相匹配，遇有医保基金出现当期赤字、预计本年度可能存在当期收不抵支风险、收到上级医保部门基金运行预警函等情形，在相关情况未得到改善前，原则上暂停新增定点医药机构。
（三）规划目标
到2027年，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、行业规范发展、基金安全高效”的医保定点管理新格局。政策主要方向是，严控定点医药机构总量，优化调剂医保住院床位配置，侧重压缩定点零售药店数量。发挥县域医共体作用，保障常见病多发病诊治。畅通重症病人向医保主城区高等级医疗机构双向转诊渠道。对于不开放住院床位的定点医院纳入定点门诊类医疗机构管理。
1.总量控制促进可持续发展。根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医药机构设置规划等情况，合理确定全市医保定点医药机构总量及各地区资源结构布局，在确保医保基金安全可持续的前提下，最大限度满足医药事业发展和参保群众医药服务需求。医保床位实行调剂管理，原则上三年内暂不再增加医保住院床位总数，合理调剂各区域、各等级医疗机构住院床位数量。综合考虑城市建成区“15分钟服务圈”要求，以及单个药店服务人口规模、服务半径等因素，压缩定点零售药店总量。优化门诊统筹、门诊慢特病及“双通道”定点药店配置，调剂减少职工门诊统筹、门诊慢特病定点零售药店数量近全省平均水平。
2.结构调整促进战略性购买。构建定点医药机构特色发展和差异化服务格局，结合各区域定点医药服务资源配置实际，聚焦提升医保服务能力水平，重点考虑机构等级、专科特色、医药质量、价格优势、区域分布、管理规范、服务能力等因素，科学合理规划各区域定点医药机构数量。医疗机构的分院区按照属地纳入定点规划。加大基层医疗机构配置支持力度，优先纳入承担家庭医生签约等社区卫生服务功能的医疗机构，支持符合条件且自愿申请的村卫生室纳入医保定点。
3.健全机制促进精细化管理。优化完善医保经办规程和服务协议，综合考虑《医疗机构基本标准》中各级各类医疗机构医师、床位数量设置标准，进行各区块内各级各类定点医疗机构的新增配置规划指导。规范定点申请、专业评估、协商谈判等流程，严格执行医保协议管理，实行定点医药机构医保结算分级管理，建立健全考核管理办法，形成“有进有出”的动态管理机制，保障全市医保定点医药机构健康可持续发展。
三、配置标准及规则
聚焦全方位构建“15分钟服务圈”的工作目标，全面实施总量控制、动态调整、择优纳入的配置标准。
（一）基本医保定点住院床位配置
依据千人床位数等指标，统筹确定各行政区域年度住院定点医疗机构总量。住院服务需求主要取决于人口数量与年龄结构、患病率等因素，包含在住院率中。千人床位数的配置，与住院服务需求、平均住院日呈正相关，与病床使用率呈负相关。同时考虑参保群众异地就医、医保基金支付能力等因素，引入患者调节系数、基金调节系数进行计算。公式如下：
1.医保需要的总床位数=〔∑(各年龄段住院率×年龄段参保人数)×平均住院日〕÷(病床使用率×全年天数)×患者调节系数×基金调节系数
注：若没有分年龄人口和分年龄组住院率，可以用总人口数与区域人群年住院率代替
2.医保需要的千人床位数=(需要的总床位数×1000)÷参保总人数
3.患者调节系数=(本地参保人在本地出院人次-本地参保人在异地出院人次+异地参保人在本地出院人次)÷本地参保人在本地出院人次
注：患者调节系数是反映患者流入流出对床位配置的影响指标。
4.基金调节系数=基金可支付月数÷基金安全要求可支付月数
（二）定点零售药店配置
1.普通定点零售药店：是指主要承担街道或乡镇区域内参保人员常见病、多发病用药服务，提供医保个人账户使用结算的零售药店。全面实施总量控制、动态调整，城市建成区按照“15分钟医保服务圈”要求，综合考量单个药店服务人口规模择优纳入。对目前定点零售药店数量饱和的大型医疗中心附近或药店密度大的中心城区逐步优化定点零售药店的布局和密度。乡镇卫生院所在地按规模大小和居民健康需求可至少设置1家定点零售药店。
2.职工门诊统筹定点零售药店：是指主要承担统筹区域内参保人员普通门诊用药服务，通过外配处方流转实现医保统筹基金按比例支付相关药品费用的零售药店。医保筹资和承担的门诊统筹定点零售药店数量，取决于医保筹资可覆盖的职工门诊统筹药店医药费用与职工门诊统筹药店的平均医保基金支出。而医保筹资可覆盖的门诊统筹药店医药费用由门诊统筹药店费用预算占比和报销水平决定。计算公式如下：
（1）医保筹资可覆盖的职工门诊统筹药店药品费用=（职工门诊统筹基金支出总额×其中预算职工门诊统筹药店支出占比）÷职工门诊统筹药店实际报销比
（2）医保筹资可覆盖的职工门诊统筹药店数量=医保筹资可覆盖的职工门诊统筹药店药品费用÷职工门诊统筹药店平均药品费用支出
“职工门诊统筹基金支出总额”直接体现了医保基金在职工门诊医疗服务上的资金分配总量。“其中预算职工门诊统筹药店支出占比”根据我市基金运行情况、居民就医需求、医药质量、价格管控水平、服务能力、经济收入水平决定，可参照全省平均水平。基本医保可承担的职工门诊统筹定点零售药店数量，是在基本医保筹资规模基础上确定的职工门诊统筹定点零售药店配置上限，区域内职工门诊统筹定点零售药店数量原则上不超过定点零售药店总数的30%，如遇政策重大变化，适时调整。
3.门诊慢特病定点零售药店：是指主要承担区域内参保人员门诊慢特病用药服务的零售药店。计算公式如下：
（1）医保筹资可覆盖的门诊慢特病药店药品费用=（门诊慢特病基金支出总额×其中预算门诊慢特病药店支出占比）÷门诊慢特病药店实际报销比
（2）医保筹资可覆盖的门诊慢特病药店数量=医保筹资可覆盖的门诊慢特病药店药品费用÷门诊慢特病药店平均药品费用支出
“其中预算门诊慢特病药店支出占比”根据我市基金运行情况、居民就医需求、医药质量、价格管控水平、服务能力、经济收入水平决定，可参照全省平均水平。区域内门诊慢特病定点零售药店数量原则上不超过定点零售药店总数的20%，如遇政策重大变化，适时调整。符合条件的乡镇定点零售药店择优纳入门诊慢特病定点评估范围，以满足慢特病患者的购药需求。
4.“双通道”定点零售药店：是指主要为区域内参保人员提供纳入医保“双通道”及“单独支付”管理药品服务，按照功能定位和业务需求及时配置，形成保障药品供应合力的零售药店。计算公式如下：
（1）医保筹资可覆盖的双通道药店药品费用=（双通道药品费用基金支出总额×其中预算双通道药店支出占比）÷双通道药店实际报销比
（2）医保筹资可覆盖的双通道药店数量=医保筹资可覆盖的双通道药店药品费用÷双通道药店平均药品费用支出
“双通道”定点零售药店坚持以规模化连锁经营为主，原则上每个县（市）、区保证有1家“双通道”
上述基本医保定点住院床位配置与定点零售药店配置测算结果为测算值，现有定点医药机构资源为实际值，区域卫生规划为目标值，三项指标值进行比对分析，确定是否能够满足医药服务需求或是存在资源缺口，明确区域内各类型定点医药机构资源的调整方向。
当测算值>目标值和实际值时，应综合考虑参保人员就医购药实际需求，把握总量。对难以满足参保人员就医购药需求的，可根据规划目标，优先将资源配置在基层、农村等医药资源薄弱地区。
当测算值<目标值和实际值时，以优化存量为主，强化日常管理，引导富余床位转型，支持定点医疗机构差异化发展，合理配置床位资源。强化日常管理，采取组织评估、考核评价、监督稽核等多种方式，对现有定点医药机构资源进行全面评估，重点对违反服务协议、受到行政处罚、终止支付资格以及未实质开展医疗服务的定点医药机构进行重新评估和资格复审，采取分步实施、循序渐进方式，逐步将不符合条件的定点医药机构调整退出资源配置范围。调整过程中要防止一刀切，确保稳妥实施、平稳过渡。
当测算值介于目标值和实际值之间，可结合实际同步实施优化增量和优化存量的综合性措施。
根据医保定点资源配置规划总体要求，透析、康复、精神、中医类床位及口腔类牙椅单独管理，促进均衡布局。
（三）其他配置
列入政府重点建设项目的医疗机构、公立社区卫生服务中心，同等条件优先纳入。村卫生室、高等院校、公立养老机构内设医疗机构，不受本规划限制，符合条件的，原则上全部纳入定点准入范围。新增个人账户定点门诊类医疗机构，在不突破前置条件下择优纳入。
（四）不予纳入情形
机构设置不符合《医疗机构设置规划》或相关行业管理规范的其他要求，不符合定点医药机构服务协议、法律法规规章和政策规定的其他不予纳入的情形。
（五）实行医保门诊结算分级管理制度
统筹考虑基金收支、服务需要、经济社会发展等因素，做好门诊支出总额预算，充分发挥医疗机构在门诊保障服务中的重要作用，合理划分医疗机构与零售药店医保基金支出占比，科学确定各级各类医药机构门诊统筹类基金支付总额。按医保基金门诊结算服务类型划分结算等级，设定等级标准，严格晋级、降级动态管理。
具体医保结算分级管理制度另行制定。
（六）定点动态管理
完善定点医药机构考核管理办法，依据年度考核评分结果，实施末位惩戒措施。通过优胜劣汰机制引导定点医药机构加强自我管理，促进其良性发展。
四、组织实施
（一）加强组织领导
市、县两级医疗保障部门需加强协作，共同推进医药服务资源的合理配置。市级医疗保障部门负责全市医药服务资源规划指导、年度目标的确定，县级医疗保障部门根据市级规划要求，做好区域内管理工作。经办机构负责具体工作实施。 市、县两级部门建立沟通机制，及时发现和解决规划实施中的问题，确保规划目标的顺利实现。
（二）完善管理机制
在合理布局的基础上，本着公平、公开、公正的择优定点原则，将优质医药机构纳入定点管理范围。强化协议管理，建立定点医药机构考核办法,突出行为规范、服务质量、费用控制、考核评价, 形成有进有出的动态管理机制。
（三）强化部门协同
医保、卫健、市场监督等部门共同强化沟通协调和信息共享机制，在医药机构规划、设置和医保定点资源规划确定等方面加强工作联动，确保医保定点医药服务资源配置规划及实施更加符合当地经济社会发展实际，更加符合当地医保管理与服务实际。
本规划自发布之日起施行。实施过程中，可根据国家、省有关政策以及本市经济社会发展实际，进行适当调整。