覃鸿苗代表：

    你们提出的《关于成立县区级医保基金监管专职机构的建议》（第232号）收悉，现答复如下：

一、当前我市及各县区医保基金监管面临的形势

一是医保基金监管形势严峻。一方面，我市参保人及医保基金支出逐年增长，定点医药机构数量不断增加。截止2022年底，全市参保人数747.07万人，全市共有定点医疗机构536家、定点零售药店2633家，2022年度医保基金支出113.97亿元（其中职工总支出58.45亿元，居民总支出55.52亿元）。另一方面虚假结算、虚记费用等欺诈骗保行为及挂床住院、低指征入院、过度诊疗、过度检查、超限用药、串换项目收费、分解收费、违规收费等不规范医保基金使用行为普发频发。2022年全市各级医保部门共检查定点医疗机构及药店3169 家，处理检查存在问题的机构2579家，处理违规参保人11人，共挽回基金损失7204.6万元。

二是基金监管行政执法要求不断提高。由国务院公布施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日起实施，《条例》进一步规范了对违法违规使用医保基金行为的监管和行政处罚，对原来主要通过医保经办机构协议处理的分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为都规定了行政处罚，要求医保行政机关切实履行行政监管职责。

三是基金监管力量严重不足。目前全市（含市本级、县区）医保行政部门内设基金监管机构的仅有市本级、上林、宾阳两县及武鸣区，而所设基金监管机构还兼有政策法规或财务等其它职能，所配备基金监管专门人员也仅有1-3人，部分还达不到检查取证至少2名持证执法人员的基本要求，且无医药专业人员。基金监管的力量难以适应医保基金监管专业性强、工作点多线长面广难度大、欺诈骗保及不规范使用医保基金行为普发频发的监管形势，无法有效承担相应的基金监管行政执法任务。

二、当前机构编制政策情况

按照机构编制管理现行规定，市县一级行政编制由中央一级核定，省一级分配下达，市县（区）均没有自行增加行政编制的权限。

在行政执法机构设置及执法队伍人员编制方面，协办单位市委编办意见：“我市作为规范行政执法队伍人员编制管理试点，今年要全面深化行政执法体制改革，横向尽可能整合行政执法队伍，在更大范围推进综合执法；纵向推动执法重心下移，进一步减少执法层级，探索实行以县区为主的执法体制。改革后，除上级明确独立保留的执法队伍外，其他领域、部门的执法事项纳入综合行政执法范围；对专业性强不宜纳入综合执法范围的，由行业主管部门实施。今后一律不再新设事业性质的执法机构和新增事业编制。”协办单位良庆区人民政府意见：“良庆区机构编制的补充，严格按照“撤一建一、增减平衡”的原则办理，现在事业单位布局结构较为合理，机构运转正常，不宜进行撤并。”

综合医保基金监管面临的形势、行政执法机构设置及执法队伍人员编制的政策规定以及相关协办单位的意见，成立县区级医保基金监管专职机构有需求，但因机构编制政策规定目前暂无法实现。

三、在现有条件下加强医疗保障基金监管的办法

在市本级和各县区均无法成立医保基金监管专职机构，组建行政执法队伍，基金监管面临力量严重不足的情况下，我市各级医保部门，特别是各县区能坚持政治引领、担当作为、克难攻坚，认真履行医保基金监管职责，积极承担基金监管行政执法任务，尽最大努力守护好医保基金人民群众的“看病钱”“保命钱”。采取的办法主要有以下五方面：

一是充分调动和利用所属事业单位资源。目前各县区医保部门均辖有事业单位医保中心，且都配备有定点服务和稽核风控相关工作的人员，这些人员熟悉基金监管的政策法规，能较好协助机关履行基金监管行政执法工作，目前也是各县区基金监管行政执法的主要力量。但人数较少，且还需履行其原本的定点服务和稽核风控工作任务，难以满足基金监管的需要。

二是通过购买服务的方式引入第三方机构。按规定办理政府采购，以购买服务的方式，引入第三方机构协助开展检查，并在合同中约定必须配备医学、药学、财务、审计等专业人员参与医保基金监管工作，缓解医保基金监管人员专业及数量不足的问题。

三是加强部门联动推进协同监管力度。2021年12月印发《南宁市医疗保障局 南宁市发展和改革委员会、南宁市公安局、南宁市财政局、南宁市司法局、南宁市卫生健康委员会、南宁市市场监督管理局关于建立南宁市医疗保障基金综合监管协同工作机制的通知》，成立以医保部门牵头，其余6个部门为成员单位的协同工作小组，明确责任分工，开展信息共享、联合检查、联合惩戒等一系列多部门协同行动，发挥综合监管的震慑作用。

四是加强信用评价信息的共享及运用。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，结合DRG支付方式改革,将信用评价结果、综合绩效考评结果与定点协议管理挂钩，并与南宁公共信用共享平台和其他相关信息公示系统关联，实现定点医药机构信用信息共享，并推进在联合惩戒中运用。

五是优化智能监控系统功能。将日常监督检查发现的问题整合进智能监控系统规则，加强大数据应用，进一步完善对违规行为进行事前拦截、事中监管、事后处理流程，并提高与定点医药机构之间的交互反馈效率，及时对相关违规医疗行为作出预警，将违规行为遏制在萌芽状态。

下一步，我局将加强对各县区医保部门医保基金监管的业务指导，形成上下合力，共同守护好人民群众的“保命钱”，不断提升人民群众的获得感和幸福感。

诚挚地感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

南宁市医疗保障局

2023年5月25日

（联系人：彭德奎；联系电话：0771-5575895）