各医疗卫生单位：

    现将《2023年邵武市结核病防治工作计划》印发给你们，请结合单位实际，制定年度工作计划，认真组织实施。

邵武市卫生健康局

2023年5月24日

2023年邵武市结核病防治工作计划

根据《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》和《2023年南平市结核病防治工作计划》(南卫疾控函〔2023〕17号）的通知要求，为进一步做好我市结核病防治工作，保障人民身体健康,促进经济和社会健康协调发展，制订本计划。

一、工作目标

1．以乡（镇）、街道为单位，现代结核病控制策略（DOTS）覆盖率达100%。

2．以市为单位，2023年发现、治疗管理活动性肺结核病人85例，其中病原学阳性肺结核病人55例，病原学阴性肺结核病人30例各医疗机构任务数（详见附件1）。

3．肺结核患者成功治疗率达≥90%。

4．报告肺结核患者和疑似肺结核患者报告率100%，报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率和转诊率达≥95%。

5．病原学阳性肺结核患者的密切接触者筛查率≥95%。

6．肺结核患者病原学阳性率≥60%。

7．病原学阳性肺结核患者耐药筛查率≥90%,发现的利福平耐药肺结核患者接受治疗率达70%。

8．肺结核患者规范管理率达到90%

9．艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的结核病检查率≥90%。

10．定点医疗机构开展痰涂片、痰培养和结核病分子生物学诊断工作。

11．各社区、乡镇卫生医疗机构利用国家基本公共卫生服务项目推进开展糖尿病患者每季度结核病症状筛查。

12．各社区、乡镇卫生医疗机构利用国家基本公共卫生服务项目推进开展65岁以上老年人进行年度结核病症状筛查。

13．按《中国学校结核病防治指南（2020年版）》要求，各医疗机构在对学校实施新生入学和常规健康体检时将肺结核检查项目列入其中。

14．按《学校结核病防治工作手册》《福建省学校结核病防控工作规范（2017版）》开展学校结核病防治工作，发现学校结核病患者3天内按照要求处置。

二、工作指标

（一）提高确诊/可疑肺结核患者的报告、转诊率

各医疗机构按国家卫生健康委《结核病归口管理办法》、《肺结核病人转诊和追踪实施办法》、《结核病防治工作“五率”相关技术方案》、《肺结核门诊诊疗规范》、《肺结核临床路径标准住院流程》执行。综合医院执行职务的医生，在接诊中发现的肺结核病人或可疑病人，除少数伴有严重合并症和急症（高热、大咯血、自发性气胸）收住院外，做好病人宣传，填写转诊单将病人转至邵武市立医院感染科结核门诊，不得以任何理由拒转和截留住院，要求综合医院确诊/疑似肺结核患者的转诊率达100%。

各社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院按照年度转诊任务做好可疑肺结核症状者的日常推荐工作。

（二）提高病原学阳性肺结核病人的发现率

1．加强结核病实验室质量控制工作

定点医院应加强检验科结核病实验室设施配备、人员培训等能力建设，完善人员配置。常规开展痰涂片、痰培养、分子生物学等检测工作，对所有活动性肺结核患者进行痰培养或分子生物学检测，提高病原学阳性检出率。进一步完善实验室生物安全制度，规范实验室有关操作规程。接受上级参比实验室的质量控制督导检查，盲法抽检不得出现假阳性或假阴性结果。按照上级要求定期组织有关实验室参加国家药敏试验熟练度测试和分子生物学诊断技术能力验证。考核结果将统一通报，强化质量保证。

市疾控中心按照上级要求承担学校结核病涂片镜检和痰结核培养监测工作。

2．结核病筛查工作

市立医院结核病门诊负责开展病原学阳性肺结核病人密切接触者的家属登记及筛查工作；各社区、乡镇卫生防疫人员负责进一步核实信息后反馈市疾控中心，加强密接人员6个月及12个月的筛查工作。筛查率≥95%。

各基层医疗卫生机构利用国家基本公共卫生服务项目推进开展65岁及以上老年人和糖尿病患者肺结核症状筛查，对筛查出具有可疑症状者转诊推荐到市立医院结核门诊。

3．加强网络直报与肺结核病人的追踪工作

各综合医院应加强肺结核网络直报管理工作，网络直报员收到肺结核或疑似肺结核病人传报卡后，先做好病人登记、资料核对，删除重报病人，应在24小时内进行网络报告。要求网络直报确诊/疑似肺结核患者的住址要详细。城区填写：路、巷、门牌号码；乡镇填写：乡镇、村、自然村；电话或手机号码准确，患者无电话填写亲戚电话。确诊/疑似肺结核患者的报告率达100%以上。

市疾控中心结防机构每周对各综合医院网络直报的肺结核病人或疑似肺结核病人进行审核，对转诊未到位的病人开展追踪工作，要求追踪到位率90%以上。

社区、乡镇卫生防疫人员负责所辖区域转诊未到位患者/疑似患者的追踪工作。

（三）规范肺结核病人治疗、管理、提高治愈率

邵武市立医院感染科应加强《肺结核病门诊诊疗规范》建设，执行职务的医生，应严格按照国家卫健委《肺结核病门诊诊疗规范》、新《指南》诊疗程序执行，对发现的活动性肺结核病人，严格执行国家统一化疗方案，不得随意更改化疗方案及疗程。要求新涂阳病人治疗满两个月痰阴转率达80%、规则治疗率达90%、治愈率达85%以上；跨区域流动的肺结核患者信息反馈率≥90%；病案信息初次录入及时率达99%；病案转归信息完整率达99%。

各综合性医院收治有严重合并症和急症肺结核住院病人，按照卫生部《肺结核临床路径标准住院流程》执行，必须采用国家制定的统一化疗方案，提供免费抗结核药品治疗。在办理肺结核病人出院手续前，由收治科室主治医生填写转诊单，提供病人相关检查报告单（X光或CT及报告单、肝肾功能、血、尿常规、痰涂片、心电图、视力检测、HIV检测、孕龄期妇女尿妊娠试验等）复印件，交病人或家属到市总医院结核门诊办理病人登记后，方予办理病人出院手续。确保病人后续治疗管理工作，提高患者治愈率。

（四）加强学校结核病防控工作

卫健、教育部门应加强学校结核病防控工作领导，认真落实《学校结核病防控工作规范（2017版）》，明确职责分工，建立相关制度。结防机构一旦收到报告的学生肺结核患者（确诊）信息后，应于3天内开展学校结核病现场调查和处置工作，有效防控学校结核病疫情的传播流行，确保广大师生身体健康与生命安全。

各医疗机构（包括妇幼保健院）按照《中国学样结核病防控指南（2020年版）》要求，在对幼儿园、小学及非寄宿制中学新生入学体检应进行肺结核密切接触史和肺结核可疑症状的问诊。其他常规健康体检的学生进行肺结核可疑症状的问诊。对具有肺结核可疑症状的学生应转诊推荐到定点医院。

各社区、乡镇卫生防疫人员负责辖区学校的疫情监测管理工作，指导学校医务室做好卫生消毒工作。各社区、乡镇卫生院每学期应对辖区内所有学校（含幼儿园）进行结核病防治工作督导及宣传，下达督导意见。

（五）加强规划实施和防治质量监管

市卫健局继续实施对各医疗机构结防工作进展情况季度通报制，市疾控机构按《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求，每月对综合性医院（包括定点医院和非定点医院）指导，完善疫报、转诊，定点医院结核病门诊规范诊疗、检验科规范痰检等工作及完成各项任务指标情况，发现问题现场指导并出具指导意见书。每季度应对所有乡镇（街道社区）结核病患者的发现、报告、转诊、管理等环节工作质量进行督导检查1次，并对被督导单位中发现的问题、建议，以书面督导报告的形式进行反馈。

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心接市立医院结核门诊肺结核患者管理通知单后，应在3天内落实辖区内病原学阳性肺结核病人全程督导化管理工作，病原学阴性病人实行强化期督导化疗管理。继续期采用全程管理，3天内上报落实治疗管理反馈单。要求各乡镇、社区防疫组对所辖的每例肺结核病人按照《肺结核患者健康管理服务规范》进行入户随访患者。并规范填写肺结核患者第一次入户随访记录表（72小时进行第一次入户随访）、随访服务记录表（强化期每10天一次，继续期每月一次）及病人治疗卡访视记录。同时对该村卫生所和结核患者治疗管理情况进行督导，对其它村卫生所选择不定期督导。要求新涂阳肺结核病人治愈率达≥85%。活动性患者治疗成功率达≥90%，肺结核患者规范管理率达≥90%

村一级卫生人员按照《肺结核患者健康管理服务规范》（详见附件2）的规定对确诊肺结核进行管理。

（六）健康促进

各医疗机构要以“3.24”世界结核病防治日活动为契机，利用横幅、宣传单、宣传栏、墙体广告、宣传海报等形式开展宣传活动，利用基本公共卫生项目在学生、老年人、流动人口、糖尿病患者等重点人群开展健康教育，提高宣传的针对性和有效性。

（七）培训

积极参加省、市级举办的各类培训班，鼓励临床医生、影像医师、检验人员和防疫人员自学结核病防治相关知识，本级举办培训班计划另行通知。

（八）监控与评价

按照国家《结核病信息管理系统》的要求，市结防门诊（邵武市总医院感染科）要提高结核病信息录入的及时性、完整性和准确性。市疾控中心适时对监测系统数据进行分析，并依据监测数据分析结果，对本市结核病防治工作进行评价。开展针对性结核病督导，提高全市活动性肺结核患者治疗管理的质量。

三、督导检查

为保证本年度工作计划顺利实施，市卫生健康局将不定期组织对各医疗卫生单位执行计划情况进行督导检查并予以通报。市疾控中心按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求，每月对综合性医院（包括定点医院和非定点医院）疫报、转诊，定点医院结核病门诊诊疗规范、网络信息及表卡册正确性、及时性、电子病案与纸质病案一致性；检验科痰检室质量控制、耐多药肺结核高危人群痰标本留取、新病原学阳性痰标本留取；每季度对所有乡镇（街道社区）结核病患者的发现、报告、转诊、管理等环节工作质量进行督导检查1次，并将督导检查结果纳入年度卫生工作绩效考评的内容。

附件：1. 2023年各医疗单位可疑肺结核病人转诊、病人发

现任务指标分配表

2. 肺结核患者健康管理服务规范

附件1

2023年各医疗单位可疑肺结核病人转诊、病人发现任务指标分配表

附件2肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理

1.督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

三、服务流程

图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图

图2肺结核患者第一次入户随访流程图 

图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

五、考核指标

（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

六、附件

1.肺结核患者第一次入户随访记录表

2.肺结核患者随访服务记录表

附件1肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

填表说明

1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容

（1）肺结核治疗疗程

只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害

如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放

抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服药后不良反应及处理

常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤瘙痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。

（5）治疗期间复诊查痰

查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。

（6）外出期间如何坚持服药？

如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。

（7）生活习惯及注意事项

患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。

吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。

（8）密切接触者检查

建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。

8.下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。

9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2

肺结核患者随访服务记录表

姓名：                                               编号□□□-□□□□□

填表说明

1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。