市政府并报市委：

    2023年，在市委、市政府的正确领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，笃学践行习近平法治思想，全面宣传贯彻党的二十大精神，严格对照《中共漳州市委全面依法治市委员会关于印发〈漳州市法治政府建设实施方案（2021-2025年）〉的通知》和《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》工作要求，围绕年度重点工作持续推进依法行政，医保法治建设取得新进展。现将情况报告如下：

    一、2023年法治政府建设主要举措和成效

（一）落实第一责任人职责，持续强化政治统领。一是领导示范带头学法。将开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育作为首要政治任务，精心谋划部署、全力组织推进、强化工作调度，做到聚焦主题重点、突出示范引领、做实规定动作、强化理论武装。坚持不懈用党的创新理论凝心铸魂，落实局党组“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记关于法治建设的重要指示精神；将习近平法治思想、党内法规列入局党组理论学习中心组学习专题，累计组织学法专题党组理论学习中心组4次；邀请高校专家就“坚持党对全面依法治国的领导”为主题进行专题讲座，进一步强化法治及依法行政理念。二是严格落实“四个亲自”。局党组书记对法治政府、法治医保建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。带头带队深入基层和挂钩企业开展医保基金精细化管理调研，亲自研究制定我市六项提高基本医保待遇政策，及时出台《关于调整和完善精神疾病住院医疗保障工作的通知》，有力推进精神疾病医疗机构规范诊疗行为等，把习近平法治思想贯穿到医保基金精细化管理、医保制度建设、DIP支付方式改革、综合监管和干部队伍建设等工作各方面。三是坚持科学集体决策。严格落实局党组“三重一大”议事决策规则，重要工作、重要事项坚持集体研究决策；实行重大行政处罚案件集体讨论制度，局主要领导亲自组织召开案件讨论会议，研究医保领域大案要案。加强重大事项请示报告，及时向市委、市政府提交2023年上半年及全年医保基金运行情况报告，确保政令畅通和决策落实。

（二）严格依法执法，持续提升监管效能。一是落实规范性文件管理，行政行为依法有据。严格遵守规范性文件的制定程序，保障重大行政决策顺利实施。2023年我局制定的4件规范性文件全部按照规定进行合法性审查和备案登记。落实行政规范性文件动态清理机制，配合司法部门开展涉及民营经济、行政处罚、行政复议、内外资企业等规范性文件清理，并及时通过局官网公布文件清理结果，宣布废止19 件，宣布现行有效 12 件。二是加强行政执法规范化建设，执法程序更加完善。修订完善《漳州市医疗保障局重大行政处罚案件审核暂行规定》，最大程度压缩行政执法的“灰色空间”，进一步提高案件办理质量。启用“漳州市医疗保障局行政执法专用章（县区）”，授权各县（区）医疗保障局在辖区内以漳州市医疗保障局名义实施行政执法行为，进一步提高行政执法效率。三是严格依法履职，做到文明公正执法。根据《福建省医疗保障局关于印发<2023年福建省医保基金监督检查工作方案>的通知》,结合我市实际，制定《2023年度“双随机一公开”抽查工作细则》，全面执行行政执法“三项制度”，持续加大医保领域打击欺诈骗保工作力度。2023年作出行政处罚83件，处罚款504万元；移交公安13件，移交卫健、市场监管等109件。全年未发生行政诉讼案件，没有发生具体行政行为被行政复议机关或人民法院确认违法或被变更、撤销情况。

（三）加强医保基金精细化管理，持续提升管理质效。一是基本建成DIP运行体系。坚持法治思维推进医保DIP支付方式改革，完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革协同推进机制，确保改革工作的合法性、科学性、民主性。对全市符合纳入DIP改革条件医疗机构在医保结算清单、病案首页填报和病案编码管理等方面持续加强督促、指导，深入55家医疗机构逐一开展DIP业务培训，对其DIP预清算结果进行分析和指导。2023年1月起，我市符合条件的186家定点医疗机构全部实行DIP付费运行，提前1年完成国家改革计划。参保患者次均住院费用、住院个人先行自付费用及住院次均天数皆有明显下降，群众就医负担显著减轻。二是两定机构管理更加完善。进一步优化医药机构纳入定点协议管理准入评估机制流程，加大事前监管。针对易发生违规违约的医疗服务领域制定7类医保定点服务个性化协议，做到协议管理依法依规、有理有据。突出年度工作重点，全年部署开展血液透析专项、康复理疗专项、精神病专项等“十项专项稽核”行动。三是数字法治医保有力推进。全面落实费用智能审核、药店智能监控、现场监督检查“三个全覆盖”，全力打造“监测分析+分级预警、解剖分析+现场检查、综合分析+完善机制”的多维度数据监测体系，利用好医保数据可追溯、可分析、可监管的特点，以信息化大数据分析筛查找准问题线索疑点数据，全方位提升基金治理效能。2023年全覆盖检查定点医药机构1525家并追回相应资金，解除（暂停）医药机构医保协议45家，暂停16个医院科室医保结算，暂停70名医务人员医保结算服务。

（四）深化“放管服”改革，打造法治化营商环境。一是推进经办服务下沉。制定第二批下放事项清单（7项），目前下放到乡镇便民服务中心的医保服务事项清单共有21项，下放村（社区）的医保服务事项共有9项，基本建成市县乡村四级经办服务体系，落实医保便民“最后一公里”；全面加强医保行风建设，全市133个乡镇便民服务中心、2116个村已全部设置配备医保窗口和医保协理员；结合全市医保经办系统练兵比武竞赛活动，聚焦优化医保经办服务，落实好“一网通办”“一件事一次办”等改革措施。二是提升公共服务能力。积极推进政务服务体验活动，切实为企业排忧解难，打造“便民、利民、惠民”医保营商“软环境”。如华安医保局在全市率先将医保服务点前移延伸到经济开发区，打通惠企便民服务“最后一公里”，被市营商办列入 2023年第二批典型经验做法推广。龙文医保局开通企业登记变更“邮箱办”，建立“12345”涉企高频事项专项核查调解制度，被市营商办列入 2023 年第三批典型经验做法推广。三是深化“减证便民”。落实《社会保险经办条例》规定，明确医药机构医保定点申报受理不再提供企业法人、负责人和实际控制人的无犯罪记录证明，基础信息核查以医保、卫健、市场监管等部门联查为主，实行证明事项告知承诺制，破除定点准入隐性壁垒，有效优化营商环境。

（五）全方位开展普法工作，法治医保氛围浓厚。一是加强宣传引导，形成“人人学法知法”社会风气。制定《2023年漳州市医疗保障局普法责任清单》，按时间节点有序开展“民法典”主题宣传、“4.15”国家安全法治宣传活动，“安全规范用基金、守好人民看病钱”医疗保障基金监管宣传月活动，“12.4”国家宪法日暨“宪法宣传周”主题活动等，发放宣传手册、折页、宣传品，张贴海报、横幅等，举办现场咨询宣传活动15余场。加大各类媒体平台合作力度，在漳州电视台开设《医保在身边》专栏，每月一期专题播出医保政策法规解读、基金监管工作开展等专题节目；制作并多平台投放医保基金监管、经办服务流程介绍等短视频。二是加强内部教育，培养“人人懂法用法”干部队伍。部署开展《社会保险经办条例》学习宣讲，累计举办15场次，做好系统内部普法教育。按照司法部门要求，组织本领域干部35人参加行政执法资格考试，增强执法力量。采取“授课培训+现场带教”的全新稽查稽核骨干培训模式，将办案流程转化为具体操作细节，开展“一对一、老带新”实战实训专项检查，提升执法能力。三是加强警示教育，形成“人人遵法守法”平安氛围。托新闻媒体、各级医保部门官网、微信公众号和短视频平台等多渠道，加强典型案例曝光，做到发现一例，公开曝光一例，强化警示震慑，全年共曝光典型案例2604起。持续规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施，严格执行保密制度，保护举报人合法权益，激发全民参与基金监管的积极性。全年共处理投诉举报14件，办结率100%。

    二、存在问题

(一）法治建设力量相对薄弱。一是法治审核力量有待加强。我市医保系统现有229名执法人员，仅有2名法治审核人员，难以满足法治建设工作要求。二是监管力量有待加强。医保基金使用主体数量众多，涉及广大参保人员和定点医药机构，涵盖药品、耗材、诊疗规范、价格管理等多个领域，监管点多面广链条长，财务、药学、医学、法律、审计等专业人员仍较为欠缺，监管力量相对不足。

（二）普法宣传教育方式相对单一。缺乏对普法教育全面性、系统性的规划，普法效果还不够明显。普法与依法治理工作结合的不够紧密，普法工作的效能还没有完全转化为依法治理的成效。

    三、2024年法治工作要点

（一）强化理论学习。坚持把深入学习贯彻习近平法治思想作为首要任务，切实用理论武装头脑、指导实践，推动我市医疗保障事业高质量发展，将依法行政贯穿到“管理提质、改革增效、监管赋能、参保扩面、服务增彩”五项重点任务；落实集中学习机制，把应知应会党内法规和法律法规规章纳入党组理论学习中心组集体学法重要内容。

（二）加强普法宣传。按照市委、市政府和省医保局部署要求，围绕“法治医保”建设，开展各项普法活动，曝光基金监管典型案例，进一步扩大医保政策法规的社会知晓面，增强参保人员、医保定点医药机构的医保法治意识。

（三）规范执法程序。一是统一执法标准，配齐配全执法设备，严格规范文书电子化制作，运用省平台行政稽查子系统信息化办理，加强案件质量评查。二是加强举报奖励政策宣传，畅通投诉举报渠道。规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。

（四）优化经办服务。认真落实《社会保险经办条例》，围绕“服务要增彩”的目标任务，积极打造便捷高效的医保经办模式，进一步推动医保大厅窗口建设，全面夯实一站式办理成效；继续推进异地就医备案下沉和异地就医及时结算，提高工作效率，方便群众办事，提升医保新形象。

漳州市医疗保障局

2024年2月7日