2022年以来,六盘水市紧盯DRG付费改革短板弱项,聚焦分组管理工作中突出问题,持续在做实分组评估、权重测算、数据验算、问题整改上下功夫,不断推动DRG付费改革向精细化、规范化发展。2023上半年,全市DRG付费医疗机构病组覆盖率达91.24%,病例入组率达99.70%,项目付费金额62330.97万元,DRG付费金额62788.73万元,结付率达100.72%。

一、聚焦分组评估。对照国家医保CHS-DRG分组方案入组规则和分组标准,对本地分组器进行校验,将原1.0分组方案切换至1.1分组方案,采取本地医保结算数据代入分组方式,对分组可行性、入组准确性进行评估,更新43个ADRG组名称、新增15个ADRG、合并或拆分10个ADRG。目前,原13家实际付费医疗机构病组覆盖率91.08%、新增扩面医疗机构57.64%,评估偏差在1%以内,确保分组方案更加贴合临床实际。

二、聚焦要素测算。通过采集医院医疗行为、服务能力与效率、资源消耗、基金收支等三年历史数据,在总额预算前提下进行权重、费率测算,通过数据裁剪降低费用离散度,对照资源消耗与疾病严重程度情况调整单组权重,保证权重与病组难易度相匹配。如测算三级公立医院2022年权重、费率时,通过数据裁剪,将CV>1病组数占比从30.95%下降至8.33%,有效减少病组费用离散程度,改善分组效能。

三、聚焦数据验算。将医院结算数据带入测算出的付费标准中进行回算验算,根据险种、病组、医院结付水平综合考量实际付费可行性,并结合基金情况进行动态调整。同时充分考虑职工医保、居民医保同病同价发展趋势,将原与职工医保付费标准为居民医保付费标准的110%调整为105%。回算验算城乡居民结付率98.00%、城镇职工结付率99.73%,偏差控制在1%以内,保障基金安全支付效率。

四、聚焦问题整改。通过监测分析各医疗机构运行情况,及时解决DRG付费过程中存在的问题,如2022年监测1.1版本中有108条诊断编码存在于ADRG主诊列表中,MDC主诊表中缺失,导致此类编码无法正确入组。在征求国家DRG技术指导组专家意见后,结合试运行情况,及时优化DRG分组器中编码,对68780条历史数据进行重新分组结算,有效解决编码缺失和无法入组问题。