2023年9月26日，东莞市医疗保障局联合东莞市卫生健康局 东莞市财政局印发《东莞市医疗保障定点医药机构医疗费用结算办法》（东医保〔2023〕60号，以下简称《办法》）。现就有关内容解读如下：

  一、《办法》出台背景

  为规范和加强医保医疗费用结算管理，保证本市医疗保障基金的平稳运行，提高基金使用效率，结合国家、省进一步推进医保支付方式改革的要求，明确医保经办机构与定点医药机构的医保医疗费用结算方式。与此同时，医保医药服务增多，医疗费用增长明显，医保基金支出增多，需要结合不同医疗费用特点，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，完善、优化医保支付方式。

  二、《办法》制定依据

  （一）《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（粤府办〔2017〕65号）；

  （二）《国家医疗保障局关于印发DRGDIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）。

  三、《办法》主要内容

  《结算办法》共六章43条。第一章是总则、第二章是预算管理第三章是住院医疗费用结算、第四章是门诊医疗费用结算、第五章是医疗费用结算与管理、第六章是附则。

  （一）明确结算办法的适用范围。结算办法适用于市医疗保障经办机构（以下简称“市医保经办机构”）与本市行政区域内定点医疗机构和定点零售药店（统称“定点医药机构”）之间的医疗费用结算、标准制定和支付管理，参保人在定点医药机构结算医疗费用按医疗保障有关规定执行，其待遇不受市医保经办机构与定点医药机构结算方式的影响。

  （二）明确主要结算方式。医保基金实行区域总额预算管理与点数法相结合，采用住院以按病种分值付费（DIP）为主，门诊以按人头分值付费为主、辅以按项目分值付费的复合式支付方式，由市医保经办机构与定点医药机构“月预结算，年度清算”。

  （三）明确各类医疗费用的具体结算方式。一是住院医疗费用主要实行按病种分值付费（DIP），明确年度住院付费总额、本地DIP病种目录库、医疗机构系数等要素的制定原则以及清算规则；二是普通门诊医疗费用实行按人头分值付费，明确年度普通门诊付费总额、人头分值、调整系数等要素的制定原则以及清算规则；三是转诊门诊医疗费用主要实行按人头分值付费下的按项目分值付费，明确年度转诊门诊付费总额、项目分值、调整系数等要数的制定原则、清算规则及超支分担规则；四是产前检查医疗费用实行按平均定额付费，并明确清算规则。

  （四）明确医疗费用结算的管理。一是建立月预结算、周转金、保证金制度，并明确相应管理要求；二是明确医疗费用结算周期；三是建立特殊情况导致费用超支的补偿机制，明确突发公共卫生事件应急处置期间医疗费用结算按国家、省规定执行；四是明确转院率控制值、住院报销比例目标值的原则及管理；五是明确上传医疗保障基金结算清单、监督管理、基金分账的规定。