中共上海市委全面依法治市委员会办公室：

    2023年度，市医保局以习近平法治思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕中央、市委关于推进法治政府建设重要决策部署，全面落实《市委全面依法治市委员会2023年工作要点》和明确的重要项目责任分工（沪法委﹝2023﹞2号）的工作要求，稳步推进本市法治医保各项工作。现将相关情况报告如下：

一、主要做法与成效

（一）落实第一责任人职责，持续强化政治统领

1.加强习近平法治思想学习

市医保局党政主要负责人高度重视法治学习，将学习习近平法治思想、民法典等纳入2023年局党组中心组（含扩大）学习计划。在今年的民法典宣传月，党组中心组（扩大）学习了民法典、立法法主要内容，并就习近平法治思想学习体会进行交流发言。在今年的宪法宣传周，还邀请专家专题讲授习近平法治思想。通过学习，深入领会习近平法治思想的核心要义。

2.确保依法决策

市医保局有效发挥局内部法治机构和外聘法律顾问的联合作用，在年度重大行政决策、重大执法决定、特殊问题处理、合同签订等方面，听取法律专家意见，做到事前把控风险，避免矛盾。

3.细化法治考核

市医保局党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，开展年度述法。同时，把“法治上海建设”作为局系统各部门（单位）年度考核评价项目，并设置“依法行政”子项，进一步细化考核内容和工作要求，充分发挥考核“指挥棒”作用，积极推动医保法治工作。

（二）夯实工作机制，开展立法调研和文件评估工作

1.成立工作小组，开展医保地方立法调研

加强对地方医疗保障立法研究，积极申报市委全面依法治市调研项目。在系统内成立调研工作小组，召开医疗保障地方立法调研启动会，按照调研计划推进各项调研工作。邀请相关委办局、各区医疗保障局参加立法调研座谈会，听取立法需求。赴部分区开展重点调研，听取区内医保定点医疗机构、定点零售药店、长护险机构、药企的立法建议。邀请部分人大代表、高校学者进行立法论证。对兄弟省市的立法体例框架和内容进行研究。在充分调研听取意见的基础上，形成了《上海市医疗保障地方立法研究》。市人大对医疗保障地方立法的必要性和可行性予以认可，将《医疗保障条例》列为第十六届人大常委会五年立法规划正式项目。

2.成立评估小组，做好规章和规范文件评估清理

根据市委、市政府要求，做好政府规章和行政规范性文件的全面评估清理工作。医保共涉及65件文件，其中，市政府规章4件，市政府行政规范性文件6件，局规范性文件55件。成立局评估清理工作小组，按照要求，会同局外聘法律顾问，完成规章和市政府规范性文件评估的逐件报告，局规范性文件评估的总体报告。

（三）全面部署落实医保法治工作各项任务

1.做好立法内容研究工作。认真研究涉及医保内容的立法项目，就《医疗保障法》《长三角生态绿色一体化发展示范区条例》《上海市税费服务与征收保障办法（草案）》等国家、本市立法和市政府规章草案提出修改意见，积极参与国家医保局、市人大、市司法局召开的立法座谈会。

2.完善规范性文件管理工作。严格落实国家和本市规范性文件制定要求，及时评估清理到期文件。加强局行政规范性文件审核，扩大听取意见渠道，确保文件的合法性和合理性。同时,做好文件备案以及市政府文件管理平台工作。

3.优化重大行政决策管理工作。研究制定《关于认真学习贯彻<上海市重大行政决策程序规定>进一步规范重大行政决策程序的通知》，编制《上海市医疗保障局重大行政决策目录清单》，全面落实重大行政决策中目录管理、公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体决定的工作要求。2023年，“调整上海市民生待遇标准（职工医保待遇标准）”列入市政府重大行政决策事项，“定点零售药店纳入门诊统筹管理”列入局级重大行政决策事项，均已按要求完成。

4.持续优化营商环境。一是依法清理医疗保障领域证明事项，实现电子证照库调用。二是开展行政执法调研，在广泛听取意见的基础上，实施《上海市医疗保障领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单》，明确依法不予处罚事项，规范不予处罚程序。三是结合主题调研，回应企业需求，联合多部门出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，协同推进医药服务供给侧改革，鼓励生物医药企业创新，推动上海打造具有全球影响力的生物医药产业创新高地。

5.全面推进执法监督。一是创新案卷评查方式。采用混合样本、随机派卷、自我回避方式，对事先随机抽取的市、区执法单位卷宗进行现场全面评查。邀请法官、教授、律师等专家参与点评，实现评查范围和案件种类“全覆盖”，案件质量和办案能力“双提升”。二是开展年度案例评选。市区执法单位积极报送典型案例，通过评审，形成年度医保十大案例，报送参加上海市行政执法案例评选活动，其中5件入选市级指导案例。同时，向国家医保局报送5件个人欺诈骗保贩药被判刑典型案例。三是开展执法标准化建设。制定《上海市医疗保障监督执法标准化建设三年行动方案》，扎实推进落实各项标准化工作任务。

6.落实执法“三项制度”要求。一是下发《关于贯彻落实行政执法“三项制度”重点工作要求的通知》，推动各执法部门按时完成各项工作。二是做好行政执法基础信息公示，根据执法人员变动情况，做好执法证件管理。强调行政执法人员依法“亮证”，向当事人和相关人员表明身份，并按统一部署试行电子“亮证”。三是制定《行政处罚信息公示操作规范》，向上海市公共信用信息服务平台推送行政处罚信息，并按照要求开展信用修复工作。四是实施上海市医疗保障领域“双随机、 一公开”监管，明确年度随机抽查计划。打破片区执法界限，加强市区联合执法，实现执法人员“一体化”。精准规则筛选，落实全面覆盖重点监管，实现执法对象“一体化”。五是加强法制审核队伍建设，配足配强法核力量，切实实现审办分离。进一步规范法制审核工作要求，细化重大执法决定法制审核操作规范，扩大审核范围，优化审核流程。通过法制审核，对案件审核中发现的问题进行梳理，转变工作思路，“从解决一个问题，到解决一类问题”，对共性问题进行研究，制作法核工作提示。

7.开展党员干部法治培训。一是加强领导干部守法普法意识。根据国家和本市文件，制定《上海市医疗保障局关于实施领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度的通知》，明确学习内容和学习要求、学习方式等。二是开展党员干部法治教育培训。将习近平法治思想纳入年度干部教育培训计划。开展医保系统处级领导干部、科级干部、法治干部、执法人员等培训班，邀请专家教授作多项法治内容的专题授课。三是购买普法书籍《新时代党员干部应知应会法律法规汇编》，充分运用“上海干部在线学习城”等平台，引导干部开展法治方面内容的自学。四是结合重要法律法规宣传时点，组织开展《民法典》《信访工作条例》等专题学习，邀请专家进行讲解。五是组织开展“进法院、观庭审、听讲评”活动，旁听静安区行政诉讼案件以及专业讲评。

8.做好普法和政策宣传。一是开展医保宣传月活动。4月，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题，组织开展全市医保基金监管集中宣传月活动。9月，以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题，组织开展基本医保全民参保计划集中宣传活动。二是进一步丰富宣传形式。包括召开新闻通气会，围绕政策出台关键节点，及时准确做好重要医保政策的宣传和解读工作。组织开展“医保医企面对面”和政府开放系列活动。三是加强执法中普法。注重向管理对象、服务对象、执法对象和社会公众宣讲有关实体法和程序法，解答有关法律问题，力争变执法现场为普法第一现场。

二、存在的问题和挑战  

（一）法治政府建设要求不断提高

近年来，市委、市政府在督办法治政府、法治上海各项重点任务的同时，更着重落实全面依法治市制度机制的考核。比如，党政主要负责人党组会专题述法要求，市级重大行政决策报送数量，组织开展出庭、旁听、讲评“三合一”活动要求等。同时，对各项工作的细化要求也不断提高，需要行政机关切实全面把握法治要求，配足配强法治部门，才能确保工作落实到位。

（二）本市医保领域立法推进较慢

本市在法律规范层面尚未制定医保领域的地方性法规，目前主要有三部地方政府规章。其中职工医保、生育保险两部规章出台时间较早，经评估，内容已经不符合医疗保障改革的要求。需要统筹构建本市医保领域法律制度框架，加快推进制定地方性法规，及时修订完善政府规章，为医疗保障事业高质量发展提供法治支撑。

（三）医保执法标准化建设尚需推进

《上海市医疗保障监督执法标准化建设三年行动方案》已开始实施，市区执法部门完成主要项目立项、备案工作，准备在合理规范使用第三方服务、监督执法信息化建设、综合执法窗口服务、内部流程再造、视觉系统升级、执法效果评价等方面，扎实推进各项标准化工作任务落实，后续尚需根据绩效目标推进执行力度。

三、明年工作打算

2024年，我局将继续坚持以二十大精神和习近平法治思想为指引，积极贯彻落实市委、市政府的工作部署，紧紧围绕医疗保障中心工作，加强法治引领，推动医保系统法治政府建设工作落实落细。

（一）健全领导干部学法用法制度

组织开展法治学习，实施好领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度。贯彻落实中央依法治国办以及市委依法治市委关于党政主要负责人专题述法工作的部署要求，组织开展党政主要负责人专题述法工作。

（二）加快推进医疗保障领域立法

根据立法调研结果，《医疗保障条例》被列为五年立法规划的正式项目，需要抓紧抓好条例的起草工作。下一步将按照年度正式项目开展各项工作，细化工作任务，围绕本市需要通过立法深入推进的医保重点工作，广泛听取意见，完成报送工作。

（三）落实法治政府建设各项工作要求

深入学习《法治上海建设规划（2021-2025年）》《上海法治社会建设规划（2021-2025年）《上海法治政府建设规划（2021-2025年）》三个规划，深刻领会工作要求，推动医保业务工作和法治工作同部署、同落实。落实新修订的《行政复议法》，发挥法制部门在案件办理工作中的协调作用，稳慎处理各类行政案件，推动行政争议实质解决，确保行政争议案件案结事了。

（四）切实发挥法律顾问和公职律师作用

开展局法律顾问续聘工作，继续发挥法律顾问在法规规章草案起草、重大行政决策、法律文书或合同审核、规范执法等方面的作用。建立完善局公职律师年度考核等制度，推动公职律师参与行政处罚审核、行政争议解决、开展普法宣传教育等工作。

特此报告。

                             上海市医疗保障局  

                            2023年11月15日