一、政策背景

    规范医保药品外配处方管理是保障医保基金安全的重要手段，是深化医药卫生体制改革、优化医保服务、保障基金安全的关键环节。近年来，全国部分地区出现一些不法分子利用药品处方管理的漏洞，通过虚假处方、超量开药等手段骗取医保基金，不仅造成参保群众合法权益受损，也造成了医保基金的流失，严重威胁到医保基金的安全。

    2024年10月16日，国家医保局印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）。2024年12月10日，四川省医保局转发国家文件。

    为贯彻落实国家、省关于医保药品外配处方管理相关规定，我市于2025年9月11日印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（宜医保办〔2025〕43号）（以下简称《通知》）。

    二、医保药品外配处方管理规定的适用范围

    本规定仅适用于我市职工医保参保人员在门诊统筹定点零售药店使用职工医保门诊统筹基金购药的情形。

    以下情形不受影响：

    1．在定点医疗机构享受门诊统筹待遇的；

    2．使用医保个人账户在定点零售药店购药的；

    3．使用现金在定点零售药店购药的。

    三、《通知》主要内容

    （一）以2024年度我市职工医保参保人员在门诊统筹定点零售药店享受门诊统筹待遇药品种类为基础，会同市卫健委、中医药管理局形成《宜宾市外配处方药品参考目录》，供我市定点医疗机构在建立本院外配处方药物管理目录时参考使用。《参考目录》将根据我市职工医保参保人员在门诊统筹定点零售药店购药情况，适时调整。

    （二）明确我市定点医药机构工作要求。要求医疗机构药品“应配尽配”，设置简易门诊和便民门诊，接入医保电子处方中心，建立本院外配处方药物管理目录并动态调整，加强人员培训和正面宣传引导。要求门诊统筹定点零售药店接入医保电子处方中心，加强人员培训和正面宣传引导。

    （三）设置政策衔接过渡期。过渡期为文件印发之日至2025年10月31日，自2025年11月1日起，我市全面执行国家、省关于医保药品外配处方管理相关规定。

    四、政策主要变化

    （一）过渡期内，我市职工医保参保人员在门诊统筹定点零售药店享受门诊统筹待遇，在以下几种类型有效处方中任选其一即可。

    1．异地定点医疗机构（含异地互联网医院）的外配处方；

    2．我市定点医疗机构开具的纸质外配处方；

    3．我市定点医疗机构开具的电子外配处方。

    （二）正式执行后，我市职工医保参保人员在门诊统筹定点零售药店享受门诊统筹待遇，须持我市定点医疗机构开具的电子外配处方。处方必须通过医保电子处方中心流转至门诊统筹定点零售药店（同时定点医疗机构要支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药）。持下列类型处方在门诊统筹定点零售药店购药的，不再纳入职工医保门诊统筹报销范围。

    1．异地定点医疗机构（含异地定点互联网医院）处方；

    2．本市医疗机构未经电子处方中心流转的纸质处方。

    五、正式执行后就医购药流程

    （一）拟在我市定点医疗机构享受门诊统筹待遇的参保人员，直接持本人医保码（医保电子凭证）前往我市定点医疗机构就医看病，即可按规定享受门诊统筹待遇。

    （二）拟在我市门诊统筹定点零售药店享受门诊统筹待遇的参保人员，其购药流程如下：

    参保人员持本人医保码（医保电子凭证）前往我市支持外配处方流转的定点医疗机构就诊→定点医疗机构医保医师开具电子外配处方→定点医疗机构药师审核电子外配处方→电子外配处方上传至医保电子处方流转平台（有需求的参保人员可同步让定点医疗机构将电子外配处方打印成纸质处方）→参保人员持本人医保码（医保电子凭证）到支持外配处方流转的门诊统筹定点零售药店购药→符合规定的药费按规定纳入职工医保门诊统筹报销。

    各县（区）医保部门定期发布《门诊统筹定点医疗机构名单》《提供医保药品外配处方服务的定点医疗机构名单》《已接入医保电子处方流转平台的门诊统筹定点零售药店名单》。市医保局将根据工作推进情况，不定期发布全市的相关定点医药机构名单。

    六、其他注意事项

    （一）定点医疗机构开具外配处方时，应当根据参保人员的疾病情况、并尊重患者的选择权后开具。不得因医疗机构未配备药品拒绝开具外配处方；不得因医疗机构已配备的药品与患者正在服用的其他同类药品存在差异而拒绝开具外配处方（如医疗机构配备的是仿制药、集采药，患者长期服用且有利于病情稳定的原研药、进口药）。只要患者要求开具的药品符合其疾病诊疗要求，医疗机构均应当开具电子外配处方，同时根据参保人员需求，在确保电子外配处方上传至医保电子处方中心时，将电子外配处方打印成纸质外配处方，方便参保人员购药。

    （二）定点医疗机构应严格执行《四川省卫生健康委员会?四川省医疗保障局 四川省中医药管理局关于印发〈四川省长期处方管理实施细则〉的通知》（川卫医政函〔2025〕157号）相关规定，应当对临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需要长期药物治疗的慢性病患者开具长处方。

    （三）参保人员因疾病等原因导致行动不便，无法自行前往定点医疗机构就医的，定点医疗机构应当结合其患病情况，允许其监护人或者近亲属代为开具电子外配处方和代为购药。