国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
  为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

 国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日

（2017年县医院适用版）

一、冠状动脉粥样硬化临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为冠状动脉粥样硬化（ICD-10：I25.10）

（二）诊断依据。

• 临床发作特点：通常无症状。

    2．心电图表现：静息心电图通常正常。

    3．心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。

    4．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。无心室壁节段活动异常（超声心动图）或无心肌放射性核素摄取减低。

    5. CT造影和磁共振显像，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，可以作为冠状动脉粥样硬化的筛选工具，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度。磁共振显像在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。

    6.冠状动脉造影和腔内影像学检查。冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度，也有利于治疗决策的选择和预后的判断。冠脉腔内影像学检查包括血管内超声和光学相干断层成像，可以精确测定冠状动脉内径，管壁结构，斑块性质，但不作首选的检查方法。

  （三）进入路径标准。

  1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化（ICD-10：I25.10）。

  2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

  （四）标准住院日。

  3-4天。

  （五）住院期间的检查项目。

  1.必需的检查项目

  （1）血常规、尿常规、便常规+隐血；

  （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、肌酶、电解质；

  （4）心电图；

  （5）冠状动脉CT造影；

  （6）彩色多普勒超声心动图检查；

  (7) 24小时动态心电图、24小时动态血压。

  2.根据患者病情进行的检查项目

  （1）冠状动脉造影

  （2）心脏负荷试验

  （六）治疗方案的选择。

  根据2013年ACC/AHA与2016年ESC相关指南

  （1）抗血小板药物无用药禁忌症的患者均应长期服用阿司匹林，最佳剂量范围为75－150mg/d,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受，可改用氯吡格雷替代；

  （2）调脂药物：长期应用他汀类药物。

  （3）其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

  （4）改善不良生活方式，控制危险因素

  （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

  抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

  （八）手术日。

  为入院第2天（如需要进行手术）。

  1.麻醉方式：局部麻醉。

  2.手术方式：冠状动脉造影。

  3.术中用药：抗血栓药（肝素化）、血管活性药、抗心律失常药等。

  5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

  （九）术后恢复。恢复1～2天。

  1.介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

  2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

  （十）出院标准。

  没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

  （十一）变异及原因分析。

  1.医师认可的变异原因分析。

  2.其他患者方面的原因等。

   

  二、冠状动脉粥样硬化临床路径表单

  适用对象：第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化（ICD-10：I25.10）

  患者姓名                    性别                 年龄                  门诊号                              住院号          

  住院日期                年             月               日                     出院日期                 年             月              日                             标准住院日  3-4    天

时间	住院第１天	住院第２天
诊 疗 工 作	□ 病史采集与体格检查 □描记“18导联”心电图 □ 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 □ 进行“常规治疗” □ 完成病历书写及上级医师查房记录	□ 日常查房，完成病程记录 □上级医师查房：确定治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □完善术前常规检查， 复查异常的检验结果 □ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 □ 检查抗血小板药物剂量 □ PCI术前准备，术前医嘱 □术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 阿司匹林应用 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血 □ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂筛查 □ 心电图、胸片、24小时动态心电图、超声心动图 □  必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验	长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 阿司匹林应用 □ 调脂治疗：他汀类药物   临时医嘱： □ 复查异常的检查结果 □ 明日行冠脉造影检查 □ 负荷量双联抗血小板药物（必要时） □ 手术区备皮 □ 静脉通路 □ 术前水化 □  □
护理工作	□ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作	□ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：
护士 签名
医师 签名

 

 

时间	住院第__3__天（手术日） 术前术后		住院第__4_天 （手术后第1天）
诊 疗 工 作	□ 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录 □ 常规治疗 □ 检查抗血小板药物剂量	□ 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 □ 观察病人不适症状，及时发现和处理 □ 常规治疗	□ 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 一级预防的方案
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 冠心病护理常规 □ 一或二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 阿司匹林 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □ 今日行冠脉造影 □ 术后水化 □  □  □  □  □  □	长期医嘱： □ 冠造术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 药物治疗同前 □ 常规治疗   临时医嘱： □ 急查尿常规 □ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规 □ 心电图	出院医嘱： □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物等 □ 定期复查
护理工作	□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物	□ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 □ 记录尿量，术后4-6小时>800ml	□ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 出院后冠心病一级预防宣教
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：	□无□有，原因：
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